ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ Крагујевац, 2011.
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ Крагујевац, 2011.
IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM IMPRESUM CIP CIP CIP CIP CIP CIP CIP CIP CIP
Садржај ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА................................................... 1 ЗДРАВЉЕ И КВАЛИТЕТ ЖИВОТА.......................................................... 2 МЕРЕЊЕ ЗДРАВЉА......................................................................... 5 КВАЛИТЕТ ЖИВОТА....................................................................... 6 ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА.................................................................. 7 ЗДРАВСТВЕНА СЛУЖБА.................................................................... 8 ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА..................................................... 9 РЕФЕРАЛНИ СИСТЕМ....................................................................... 10 НОВИ ТРЕНДОВИ У ЗДРАВСТВЕНОЈ ПОЛИТИЦИ............................. 13 ЗДРАВЉЕ У СВИМ ПОЛИТИКАМА......................................................... 13 ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА У УСЛОВИМА ЕКОНОМСКЕ КРИЗЕ........................... 16 ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА САДА ВИШЕ НЕГО ИКАДА...................... 20 ЛИТЕРАТУРА................................................................................ 24
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА Свет ска здрав стве на ор га ни за ци ја (СЗО) је де фи ни са ла здрав стве ну по ли ти ку као збир од лу ка над ле жног др жав ног ор га на ко је пред ста вља ју основ за оства ри вање де фи ни са них ци ље ва за уна пре ђе ње здра вља. У де мо крат ским пар ла мен тар ним зе мља ма до ку мент о здрав стве ној по ли ти ци до но си нај ви ше пред став нич ко те ло, од но сно пар ла мент. Из у зет но, у не ким зе мља ма у ко ји ма је пред сед нич ки си стем вла сти, тај акт до но си пред сед ник др жа ве. Ми ћо вић де фи ни ше здрав стве ну по лити ку као: По ли ти ка и прак са уна пре ђи ва ња здра вља усме ре на ка раз во ју здравстве ног си сте ма. Према наводима Јаковљевића, здравствену политику утврђује највиши за - конодавни орган. Документ о здравственој политици са др жи ци ље ве и ме ре које т р еб а о с т в арит и у одр еђ еном вр еменс к ом период у. З е мље чла ни це СЗО ду жне су да ци ље ве и ме ре сво је здрав стве не по ли ти ке ускла ђу ју с ци ље ви ма и ме ра ма ф орм ул ис ан и м у док умент им а з д р а вс т в ене пол ит ик е т е орг ан из ац ије. Док умен т о здравственој политици је основ за законску регулативу, националне здравстве - не про гра ме и за ре фор му здрав стве ног си сте ма. Највиши важећи акт међународне здравствене политике је Гло бал на стра теги ја, здра вље за све у 21. ве ку, ко ји је усво ји ла Скуп шти на СЗО. У скла ду са де сет циљева у том документу, Регионални комитет СЗО за Евро пу усво јио је 1998. годи не европ ску стра те ги ју по зна ту као Здра вље 21, што с и мб ол и чно и л ус т рује 21 циљ у 21. ве ку. Европ ска стра те ги ја је оро че на до 2020. го ди не. Европска стратегија је дефинисана као трајни циљ: Остваривање пуног здравственог потенцијала за све. За остваривање тог циља утвр ђе не су две трај не ме ре: уна пре ђи ва ње и за шти та здра вља ста нов ни штва то ком чи та вог жи во та, и сма њи ва ње ин ци ден ци је во де ћих бо ле сти и по вре да. Етич ки основ ових ме ра чи не три вред но сти: здра вље као основ но људ ско пра во, јед на кост и со ли дар ност, уче шће по је ди на ца, по ро ди ца, за јед ни ца и ин сти ту ци ја у раз во ју здрав стве не за шти те. Де фи ни са не су че ти ри глав не стра те ги је: мул ти сек тор ска са рад ња, по ве зи ва ње ме ра здрав стве не за шти те и ин ве сти ци о ног ула га ња с ис хо дом, 1
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ при мар на здрав стве на за шти та ори јен ти са на ка по ро ди ци и за јед ни ци по др жана флек си бил ним и од го вор ним бол нич ким си сте мом, и раз вој ни про цес у ко јем уче ству ју сви за ин те ре со ва ни фак то ри дру штва. СЗО је утврдила критеријуме за оцену примене заједнички усвојене здравстве - не по ли ти ке у зе мља ма чла ни ца ма: Да ли је у нај ви шем за ко но дав ном ор га ну зе мље усво јен до ку мент здрав стве не по ли ти ке у скла ду с ци ље ви ма и ме ра ма ко ји су на ве де ни у до ку мен ти ма здравстве не по ли ти ке СЗО? На ко ји на чин је ре гу ли са но пи та ње јед на ко сти у пра ви ма и оства ри ва њу права на здрав стве ну за шти ту? Да ли је при мар на здрав стве на за шти та основ ни и глав ни део укуп ног си сте ма здрав стве не за шти те? Да ли и на ко ји на чин гра ђа ни и њи хо ва удру же ња уче ству ју у кре и ра њу и оствари ва њу ме ра здрав стве не за шти те? Ко ли ки про це нат дру штве ног про из во да се тро ши на здрав стве ну за шти ту? Коли ко је уче шће при мар не здрав стве не за шти те? Да ли су утвр ђе ни при о ри те ти код пре у сме ра ва ња сред ста ва? Да ли је ус по ста вљен си стем мо ни то рин га и оце не оства ри ва ња при ме не до куме на та здрав стве не по ли ти ке? ЗДРАВЉЕ И КВАЛИТЕТ ЖИВОТА У кон сти ту тив ном ак ту СЗО здра вље је де фи ни са но као ста ње пот пу ног фи зич ког, пси хич ког и со ци јал ног бла го ста ња а не са мо од су ство бо ле сти и оне спо со бље ности. Ову де фи ни ци ју здра вља ду го су оспо ра ва ли по је ди ни ауто ри сма тра ју ћи је уоп ште ном и без мо гућ но сти прак тич не при ме не, од но сно као не мер љи ву вредност. На кон што је Бре слов (Breslow) до ка зао мо гућ ност ме ре ња све три ком по ненте здра вља и здра вља у це ли ни, де фи ни ци ја здра вља СЗО је до би ла по твр ду сво је пу не вред но сти. Ве ли ки до при нос на у ци о здра вљу дао је Ми лер (Miller), ко ји је здра вље де фин ис ао к ао с т ањ е д ин ам и чк е р а внот еж е у н ут ар орг ан изма и с око ли ном. У норм а лн и м ус ловим а т а с е р а внот еж а од рж ав а. Пор емећ аји ко ји не пре ла зе од ре ђени ни во и тра ја ње мо гу се то ле ри са ти и кон тро ли са ти. Про ме не у спо ља шњој среди ни или уну тра шње про ме не из над тих ни воа и ду жи не трајањ а мог у у г р озит и ту рав но те жу, до во де ћи до ста ња ко је је по ве за но с одр еђ ен и м п ар амет рим а. К ад а т и п ар амет ри дос т и гн у ек ст р емне вр е днос т и, дол ази до стре са или струк тур них п р омен а к оје в оде и л и к а б ољ ој а д а пт ац ији и нд ивид уе, или до по ре ме ћа ја рав ноте же, од но сно бо ле сти. Способност особе да очува динамичку равнотежу зависи од ње ног здрав ственог потенцијала, који представља интерреакцију поје дин ца и ње го ве око ли не којом се одражава равнотежа или поново успоставља уко лико је нарушена. На инд ивид уа лном н ив оу т о по др аз умев а доб а р н ут рит и вн и ста тус, фи зич ку кон диц иј у, емоц ион а лн у с т аби лно с т, и м унолош к у р езис т енц и ју и по зи ти ван при ступ 2
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА здра вљу. У за јед ни ци то зна чи ефи ка сност здрав стве не по ли ти ке у свим обла стима. Фактори који јачају здравствени потенцијал су здрав стве ни ре сур си, а фак тори ко ји га угро жа ва ју здрав стве ни ри зи ци. Ме ђу здрав стве не ре сур се се убра ја ју: до бар ну три тив ни ста тус иму ни тет емо ци о нал на ста бил ност до бра фи зич ка кон ди ци ја здра ве лич не на ви ке од мор и ре кре а ци ја по зи ти ван од нос пре ма здра вљу со ци јал на ин те гра ци ја за по сле ност и по зи тив на рад на кли ма при сту пач на здрав стве на за шти та со ци јал на за шти та при сту пач не обра зов не уста но ве аде кват но ста но ва ње здрав на чин ис хра не (без бед на во да за пи ће) уре ђе не са ни та ци је здра ва кли ма и жи вот на сре ди на Ме ђу здрав стве не ри зи ке се убра ја ју: мал ну три ци ја осе тљи вост на ин фек ци је не га тив ни здрав стве ни ста во ви и по на ша ње оп шта осе тљи вост пу ше ње ал ко хо ли зам не до вољ на фи зич ка ак тив ност из ло же ност стре су рад на опа сним ме сти ма не до во љан од мор и ре кре а ци ја не здрав на чин жи во та со ци јал на изо ла ци ја не за по сле ност не за до вољ ство на рад ном ме сту не а де кват на ис хра на ло ши усло ви ста но ва ња и во до снаб де ва ња не а де кват не са ни та ци је ло ша кли ма и за га ђе ност жи вот не сре ди не Болест се може дефинисати као неспособност адаптивног механизма организм а д а н а одг ов ар ај ућ и н ач и н одг ов ори н а с т им ул ус е и стрес ко ји ма је из ло жен, ш т о дов од и до пор емећ аја у фу н кц ион ис ању и л и с т ру кт у рн и х пор емећ аја орг ан а или си сте ма ор га на. 3
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ Кла си чан мо дел на стан ка бо ле сти је мо дел тро у гла. Домаћин Узрочник Спољна средина Модел дијаманта свеобухватније изражава однос здра вља и бо ле сти и фак торе ко ји ути чу на здра вље и бо лест. Генетски фактори Стил живота и социјално-економски услови Здравље/болест Здравствена заштита Фактори спољне средине Здра вље је ре зул тат ути ца ја на сле ђа и фак то ра спо ља шњ е с р ед ине. Гене тс к и фак то ри има ју ве ли ки зна чај јер мо гу бит но ути ца ти на ре ак ци ју ор га ни зма на фак то ре спо ља шње сре ди не. Са ге нет ског ста но ви шта по сто је три основ не гру пе љу ди: осо бе чи ја је от пор ност на бо ле сти ве ли ка и обо ле ва ју са мо у ве о ма не по вољним усло ви ма, осо бе ко је не обо ле ва ју под нор мал ним усло ви ма, и осо бе ко је обо ле ва ју под нор мал ним усло ви ма. Пор е д к л ас и чн и х ф а кт ор а с пољ аш њ е с р ед ине к оји с у добро по зна ти и ко ји су бил и гл а вн а п р еок уп ац ија мед иц ине у ф ази биомед и ц и нс к ог р а зв оја мед иц и нс к е на у ке, све ве ћи зна чај до би ја ју со ци јал но-еко ном ски фак то ри. Према подацима Светске банке, повећање друштвеног про из во да по гла ви становника са хиљаду на две хиљаде америчких долара има утицаја на повећање оче - ки ва ног тра ја ња жи во та од 11 го ди на и на сма ње ње смртнос т и одојч ад и од 20% до 30%. Истраживања Јаковљевића у оквиру пројекта MONICA су по ка за ла да је код необра зо ва ног и ста нов ни штва с не пот пу ним основ ним обра зо ва њем два пу та ве ћа 4
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА и нц иденц ија и нф аркт а м иок ард а и мож д аног уд ар а, т ри пу та ве ћа пре ва лен ци ја ко ро нар не бо ле сти и два пу та ве ћа пре ва лен ци ја ди јабетеса него код високообраз ов аног с т ановн иш т в а. Пр ем а н ав од им а А нт оновс к ог (Antonovsky), з д р ав љ е и б оле с т с у к онт ин уит е т је дин стве ног про це са од пот пу ног здра вља до тер ми нал ног ста ди ју ма бо ле сти. Спи цер (Spitzer) је то ис ка зао на сле де ћи на чин: Терминални стадијум болести Дефинитивно стање болести Транзитна зона Стање без симптома Потпуно здравље МЕРЕЊЕ ЗДРАВЉА Све до пре не ко ли ко де це ни ја здра вље и здрав стве но ста ње ста нов ни штва ме ри ли су се мор би ди те том и мор та ли те том. Бр ес лов је пок р ен уо п р ојек а т мер ењ а з д р ав љ а у д ух у де фин иц ије С ЗО. Пр ем а овом генеричком приступу, здравље се посматра као вари ја бла ко ја има три димен зи је: фи зич ку, пси хич ку и со ци јал ну. Сва ка осо ба с е к ат ег орише н а одр еђ еној тач ки у том спек тру. За ме ре ње фи зич ког здра вља ко ри сти се спек тар од се дам та ча ка: те шка оне спо со бље ност ма ња оне спо со бље ност хро нич но ста ње са оне спо со бље но шћу хро нич но ста ње без оне спо со бље но сти ста ње без те го ба ни зак енер гет ски ни во ви сок енер гет ски ни во Одг ов ори с е г р уп иш у у вид у п р оцен ат а з а с в ак у к ат ег ориј у. Збр ајањ ем с ви х вр е днос т и и дељ ењ ем с а бр ојем појед ин ац а добиј а с е с ред ња вред ност. На пример, гру па од 0,40 сред ње вред но сти има до бро фи зич ко ста ње, од 0,50 про сеч но, а пре ко 0,55 ло ше. На исти на чин се ме ри и фи зич ко ста ње појед ин ац а. Пс их и чк о здра вље се ме ри на осно ву ин дек са од осам бо до ва, од ко јих су пет са не га тив ним осе ћа њем, а три са по зи тив ним. Бо до ви се на ска ли кре ћу од депримиран до ве - ом а с р ећ а н. С оц ија лно з д р ав љ е у к ључ ује з апос лено с т, дру штве ни жи вот, за довољ ство у бра ку, ве зе с ро ђа ци ма. На осно ву вред но сти све три ком по нен те оцењу је се укуп но ста ње здра вља. С ЗО је 1957. г од ине у т врд ил а и нд ик ат ор е з а мер ењ е з д р ав стве ног ста ња станов ни штва, ко ји су, по ред оних ко ји су се од но си ли ди рект но на ста ње здра вља, укљу чи ли и оне ко ји се од но се на жи вот ну сре ди ну. Гло бал на стра те ги ја Здра вље за све (1981) укљу чу је инд ик ат ор е к ојим а с е омо гу ћа ва ју мо ни то ринг и оце на ње ног оства ри ва ња, а то су: ин ди ка то ри здрав стве не по ли ти ке, 5
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ со ци јал но-еко ном ски по ка за те љи, ин ди ка то ри обез бе ђе но сти здрав стве ном за шти том, основ ни ин ди ка то ри здрав стве ног ста ња. Европ ска стра те ги ја Здра вље за све до 2000. го ди не утвр ди ла је 38 ци ље ва. За оства ри ва ње сва ког од њих та ко ђе су утвр ђе ни ин ди ка то ри. КВАЛИТЕТ ЖИВОТА Циљ со ци јал но-еко ном ског раз во ја сва ког де мо крат ског дру штва је бла го ста ње њего вих гра ђа на. Ме ри ло бла го ста ња је ква ли тет жи во та, а здра вље је основ на ком понен та ква ли те та жи во та. Социјално-економски развој Благостање Квалитет живота Здравље Ши пер (Shiper) дефин ише к в ал ит е т ж ив от а к ао фу н кц ион а лн и е ф ек а т бо ле сти и след стве ног ле че ња бо ле сни ка из ра жен на осно ву за па жа ња са мог бо ле сни ка. Спил кер (Spilker) с м ат р а д а к в ал ит е т ж ив от а т р еб а пос м ат р ат и к р о з т ри нивоа, а да се из ра жа ва пре ко нај ма ње че ти ри до ме на: физи чк ог с т ањ а, пс их и чк ог ста ња, со ци јал ног ста ња и еко ном ског ста ња. Ква ли тет жи во та, као укуп ни ефе кат, про из ла зи из нај мањ е чет ири домен а : физи чк ог с т ањ а, пс их и чк ог с т ањ а, с оц иј а лне и нт е ра кц и је и со мат ских осе ћа ја. Ф изи чк о с т ањ е у к ључ ује: пок р етљив о с т, с пос о бно с т з а р ад и др. Пси хич ко ста ње 6
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА о бух в ат а : с т аби лно с т, деп р ес иј у, у збуђ ењ е, нерв оз у, с а н. С оц ија лн у и нт ера кц иј у ч ине: ж ив о т у н ут ар пор од ице, д руш т в ен и ж ив о т, п ут ов ањ а, р ек р еац ија. С ом а тс к е сен за ци је су: бол, ма лак са лост, гу ше ње. То ранс (Torrance) ист иче д а ж ив о т чов ек а и м а д в е к омпонент е: к в а нт ит е т и квалитет. Квантитет се мери бројем година од рођења до смр ти, а ква ли тет у свакој тач ки жи во та, у ко јој по сто ји укуп ни и здрав стве но ре ле вант ни ква ли тет живо та. Зд р а вс т в ено р елев а н тн и к в ал ит е т ж ив от а у к ључ ује с амо ф а кт ор е к оји и м а- ју ути ца ја на здра вље чо ве ка. То ранс је тво рац тзв. ути лизационог приступа. Шер о н В уд-д офин е (S h ar o n Woo d-d auphin e e) ј е у в ел а п ој а м р еи нт ег р ац и- је у нор ма лан жи вот и из ра ди ла ин декс за оце ну сте пе н а р еи нт ег р ац ије н ак он бо ле сти. Пос т оје бр ојне с к але з а мер ењ е к в а нт ит ет а ж ив от а, а л и с у н ајпозн ат ије SF-36, EORTC и QOLINS. Ква ли тет жи во та се ко ри сти као циљ здрав стве не по ли ти ке и ме ри ло ис ход а п р е дуз ет и х з д р а вс т в ен и х мер а и мед иц и нс к ог лечењ а по је ди на ца. У прак си се у мно го ве ћој ме ри ква ли тет жи во та ко ри сти за оце ну исхода предузетих здравс т в ен и х мер а и и нд ивид уа лног мед иц и нс к ог лечењ а. Дос а д н ије р а звијен моде л јед и нс т в еног к в а нт ит ат и вног мер ењ а к в ал ит ет а ж ив о та, па се за оце не ква ли тета жи во та углав ном ко ри сте кван ти та тив не ме то де. К л ин ик а з а к ард иов ас к ул арн у х иру рг иј у И нс т ит ут а з а к ард иов ас к ул арне б о - ле сти у Срем ској Ка ме ни ци је 1992. го ди не от по че ла пројек а т К в ал ит е т ж ив от а пос ле опер ац ије н а о т в ор еном с рц у. До 19 95. г од ине п римењив ан а је мет од а к в а- ли та тив ног ме ре ња, а као упит ник ко ри шћен је обра зац SF-36, пошто поменута ме - то да ни је би ла до вољ но пре ци зна. На кли ни ци је као пр ви у све ту раз ви је на ме тод а к в а нт ит ат и вног (н умери чк ог) мер ењ а к в ал ит ет а ж и в от а. И зр ађ ен и с у пос еб а н упитник и индекс квалитета познат као QOLI-NS (Qu a lity of Li fe In dex No vi Sad). Након десетогодишњег праћења квалитета живота опери са них бо ле сни ка пре и после опе ра ци је, до ка за но је да опе ра ци ја на отво ре ном ср цу до при но си бо љем квали те ту жи во та и ду жем пре жи вља ва њу бо ле сни ка. Развојем метода квантитативног мерења здравља и ква литета живота ство - ре ни су усло ви да се у прак си у пот пу но сти при ме ни кон цепт ме ди ци не за сно ване на доказима, односно да се квалитетом живота мере исход предузетих здравствених мера и медицинског лечења сваког појединца. На тај на чин ква ли тет жив от а је пос т ао н ајобјект и вн ије мерило е ф ек ат а з д р а в стве них ме ра и ме ди цин ског лечењ а, а з д р а вс т в ен а пол ит ик а добил а поуз д а н и нс т р у мент ка ко за фор му ли сање ци ље ва и ме ра, та ко и за њи хо во пра ће ње и оце њи ва ње. ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА Пре ма де фи ни ци ји СЗО, под здрав стве ном за шти том се под ра зу ме ва ју ме ре на унапре ђи ва њу и очу ва њу здра вља, спре ча ва њу и су зби ја њу обо ље ња и по вре да, ра ном от кри ва њу бо ле сти и бла го вре ме ном ле че њу и ре ха би ли та ци ји. Си стем здрав ствене за шти те пред ста вља ком плекс ме ђу соб но по ве за них еле ме на та ко ји до при но се 7
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ здра вљу у по ро ди ци, обра зов ним уста но ва ма, рад ним ор га ни за ци ја ма, за јед ни ци, здрав стве ном сек то ру и дру гим ре ле вант ним сек то ри ма. Зд р а вс т в ен у и нфр ас т ру кт уру ч ине међус о бно пов ез ане ком по нен те и ре сурс и, фин а нс ир ањ е, мен а џмен т, орг ан из ац иј а з д р а вс т в е не слу жбе и здрав стве не уста но ве. ЗДРАВСТВЕНА ИНФРАСТРУКТУРА Ресурси Менаџмент Организација Финансирање Здравствене установе О с новн а фу н кц ија з д р а вс т в ене и нфр ас т ру кт ур е јес т е д а обез бе ди здрав ствену за шти ту пре ко про фе си о нал них слу жби ра ди ре ша ва ња здрав стве них про блема по је ди на ца, по ро ди це и за јед ни це. Генетски фактори ФУНКЦИЈА ЗДРАВСТВЕНЕ ИНФРАСТРУКТУРЕ Здравствени проблеми Социјално-економски услови Здравствена инфраструктура Модификовано здравствено стање ЗДРАВСТВЕНА СЛУЖБА Здрав стве на слу жба је основ на ком по нен та здрав стве не ин фра струк ту ре ко ја по везу је про цес оства ри ва ња здрав стве не за шти те и аде кват ну рас по де лу сред ста ва на ни вое ње ног оства ри ва ња (при мар ни, се кун дар ни и тер ци јар ни). Здрав стве ну службу чи не функ ци о нал но по ве за не здрав стве не уста но ве ко је про фе си о нал ним радом уче ству ју у оства ри ва њу здрав стве не за шти те. Здравствени систем по правилу обезбеђује држава, а здравствена инфраструкт ур а је у н а длеж нос т и м ин ис т арс т в а н а длеж ног з а пос ло ве здра вља. У здрав ственој ин фра струк ту ри рав но прав но су за сту пље ни др жав ни и при ват ни сек тор. Здрав стве на за шти та се оства ру је на три ни воа: при мар ни ван бол нич ке здрав стве не уста но ве на ни воу ло кал не за јед ни це (оп шти на); 8
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА се кун дар ни оп шта бол ни ца; за вод за јав но здра вље по кри ва по тре бе ви ше локал них за јед ни ца; тер ци јар ни ви со ко спе ци ја ли зо ва не здрав стве не уста но ве, ко је по кри ва ју шира под руч ја (ре ги он). ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА Ме ђу на род на кон фе рен ци ја о при мар ној здрав стве ној за шти ти ко ја је одр жа на 1978. го ди не у Ал ма-ати усво ји ла је Де кла ра ци ју и Пре по ру ке за при ме ну Де клара ци је. На овој ме ђу на род ној кон фе рен ци ји кон сен зу сом су при хва ће ни сле де ћи ста во ви: ре а фир ма ци ја здра вља из де фи ни ци је СЗО; не при хва тљи вост раз ли ка у по гле ду здрав стве ног ста ња и мо гућ но сти за оствари ва ње здрав стве не за шти те; по ве за ност здра вља и со ци јал но-еко ном ског раз во ја; уче шће гра ђа на у до но ше њу од лу ка и оства ри ва њу ме ра здрав стве не за шти те; од го вор ност вла да за здра вље ста нов ни штва, од но сно за обез бе ђе ње нај ма њег ни воа здра вља ко ји омо гу ћа ва со ци јал но-еко ном ски про дук ти ван жи вот. При мар на здрав стве на за шти та је основ на здрав стве на заш т ит а з ас нов ан а н а п р а кт и чн и м, н ау чно ус т анов љ ен и м и д руш т в ено п рих в атљи вим ме то да ма и технолог ији. Она је оп ште при сту пач на и тре ба да је до ступ на сви ма по це ни ко ју мо же да под не се за јед ни ца у сва кој фа зи свог раз во ја, у ду х у о с л ањ ањ а н а с в оје мог у ћ- но сти. Примарна здравствена заштита је интегрални део укупног си сте ма здравстве не за шти те и чи ни ње гов основ ни и глав ни део. Она је нај ва жни ји еле ме нат у континуираном процесу здравствене заштите, а оствару је се на сва ком ње ном нивоу за здрав стве не про бле ме и гру па ци је укљу че не у њу. При мар на здрав стве на за шти та укљу чу је сле де ће: еду ка ци ју о пре о вла ђу ју ћим здрав стве ним про бле ми ма и ме то да ма њи хо ве превен ци је и кон тро ле, уна пре ђи ва ње снаб де ва ња во дом и са ни та ци ју, пра вил ну ис хра ну, здрав стве ну за шти ту мај ке и де те та и пла ни ра ње по ро ди це, иму ни за ци ју, пре вен ци ју и кон тро лу ло кал них ен дем ских бо ле сти, од го ва ра ју ће ле че ње од нај че шћих бо ле сти и по вре да, обез бе ђе ње основ них ле ко ва. На Међународној конференцији о примарној здравственој за шти ти уче ство вале су де ле га ци је зе ма ља чла ни ца Уни це фа и 67 ме ђу народних организација. 9
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ РЕФЕРАЛНИ СИСТЕМ СЗО је де фи ни са ла ре фе рал ни си стем као функ ци о ни са ње ме ха ни за ма и ин сти туци ја у обла сти здрав стве не за шти те ко је тре ба да омо гу ћи да се здрав стве на за штита пру жа аде кват но на свим ни во и ма ње ног оства ри ва ња. У п уб л ик ац ији к ој у је о бјавил а орг ан из ац ија FARE??? ц ит ир ан а је дефин иц ија Јак ов љ евић а : Реф ер а лн и с ис т ем је к онт ин уир ано п ру жа ње здрав стве не за штит е н а с ви м н ив оим а њ еног о с т в арив ањ а п ут ем з д р а вс т в ен их ме ра и услу га ко је се међус о бно н адов ез уј у, у з к ориш ћењ е јед и нс т в ене ме д иц и нс к е док умент ац ије к о - ја п р ат и п руж ањ е з д р а вс т в ене з аш т ит е од н иж ег к а вишем ре фе рал ном ни воу, и обр ну то. Ре фе рал ни си стем чи не: при мар ни, пр ви ре фе рал ни, и дру ги ре фе рал ни ни во. На при мар ном ни воу вр ше се сле де ће ме ре и услу ге: уна пре ђи ва ње здра вља по је ди на ца и гру па; от кри ва ње и су зби ја ње фак то ра ри зи ка бо ле сти и по вре да; спре ча ва ње су зби ја ња бо ле сти и по вре да; здрав стве на за шти та труд ни ца и по ро ди ља; здрав стве но про мо тив не и пре вен тив не ме ре у обла сти здрав стве не за шти те де це; иму ни за ци ја; пре глед и ле че ње обо ле лих и по вре ђе них осо ба ка да ни је по треб но сло же ни је ис пи ти ва ње и ле че ње; упу ћи ва ње обо ле лих и по вре ђе них осо ба на ви ши ре фе рал ни ни во; на ста вак ле че ња и кон тро ла на кон бол нич ког ле че ња. На пр вом ре фе рал ном ни воу обо ле ла или по вре ђе на осо ба мо же би ти: ис пи та на и са ко нач ном ди јаг но зом и упут ством за да ље ле че ње по но во упу ћена ле ка ру при мар ног ни воа; за др жа на на ам бу лант ном ле че њу или у днев ној бол ни ци; за др жа на на бол нич ком ле че њу. Б о лн иц а н а п рв ом р еф ер а лном н ив оу п р уж а орг ан из ов а н у и к онт ин уир ан у струч ну по моћ здрав стве ним уста но ва ма при мар ног ни воа: пот пу ним ин фор ми са њем о на чи ну при је ма, ле че ња и от пу шта ња бо ле сни ка; обез бе ђе њем слу жбе ин фор ми са ња; одр жа ва њем ре дов них струч них са ста на ка о пи та њи ма од за јед нич ког ин те ре са; уче шћем у кон ти ну и ра ној еду ка ци ји ле ка ра и дру гих здрав стве них рад ни ка на при мар ном ни воу. 10
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА За вод за јав но здра вље на пр вом ре фе рал ном ни воу: вр ши си сте мат ску са ни тар ну кон тро лу во де за пи ће, на мир ни ца, ва зду ха, буке и ра ди ја ци је; пру жа струч ну по моћ здрав стве ним уста но ва ма на при мар ном ни воу у при мени ме то да уна пре ђе ња здра вља, спре ча ва ња и су зби ја ња бо ле сти, от кри ва ња и су зби ја ња здрав стве них ри зи ка; пра ти и про у ча ва здрав стве но ста ње ста нов ни штва, хи ги јен ске при ли ке и епиде ми о ло шку си ту а ци ју на под руч ју ко је по кри ва. Зд р а вс т в ене ус т анов е д руг ог р еф ер а лног н ив о а у о б л ас т и кли нич ке ме ди цине вр ше нај сло же ни је по ступ ке ди јаг но сти ко ва ња и ле че ња: ди јаг но сти ку по мо ћу маг нет не ре зо нан ци је, ка те те ри за ци ју ср ца (ко ро на ро гра фи ју), ди јаг но сти ку по мо ћу ра ди о и зо то па, опе ра ци је на отво ре ном ср цу, сло же не пла стич не опе ра ци је, тран сплан та ци ју ор га на и тки ва, ле че ње ма лиг них обо ље ња зра че њем и ци то ста ти ци ма. У д р уг и м о б л ас т им а врше с е: исп ит ив ањ а к в ал ит ет а ле к ов а, вир ус олош к е и с лож ен ије б а кт ериолош к е и хем и јс к е а н ал из е и а н ал из е у о б л ас т и т р а нс фузије и пре ра де кр ви. З д р а вс т в ене у с т анов е д р уг ог р еф ер а лног н ив о а с у по п р авил у н ас т а вне и н ау чноис т р аж ив ачк е. У рефералном систему се користи јединствена медицинска документација, не - ма понављања истих дијагностичких процедура и доследно се примењују доктринарна начела и утврђени протоколи у дијагностикова њу обо ље ња и ле че њу бо лес н ик а. Реф ер а лн и с ис т ем подр аз умев а п р ец изно у т врђе не ме ре и услу ге на сва ком нивоу здравствену технологију када се примењује и основни је предуслов ефикасне, ква ли тет не и ис пла ти ве здрав стве не за шти те. 11
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ 12
НОВИ ТРЕНДОВИ У ЗДРАВСТВЕНОЈ ПОЛИТИЦИ ЗДРАВЉЕ У СВИМ ПОЛИТИКАМА раз во ју сво јих здрав стве них по ли ти ка европ ске зе мље по ла зе од вред но сти као У што су: до ступ ност ква ли тет не здрав стве не за шти те, јед на кост у пра ви ма и оства ри ва њу пра ва на здрав стве ну за шти ту, со ли дар ност. Истим вредностима руководила се и СЗО приликом усвајања стратегије Здравље за све. У до ку мен ту Здра вље за све у 21. ве ку европ ски ре ги он СЗО је у свом до ку мен ту 21 циљ у 21. ве ку по ста вио здра вље у оквир ос новн и х људс к и х п р ав а, ис ти чу ћи јед на кост и со ли дар ност, као и ак тив но уче шће гра ђа на у од лу чи ва њу о ме ра ма здрав стве не за шти те као за јед нич ке европ ске вред но сти. Пол аз ећ и од оч игле дн и х док аз а д а н а з д р ав љ е мог у у т иц а ти по ли ти ке дру гих сектора, те да здравље може имати значајне ефекте на остваривање циљева у другим сек то ри ма, На ци о нал ни ин сти тут за здрав стве ну заш т ит у Ф и нс к е (KTL) је за земље Европске Уније израдио стратегију под називом Здравље у свим политикама (Healt h in All Polic ie s). Ову стра те ги ју усво ји ле су зе мље чла ни це Европ ске Уни је у Ли са бо ну 2000. го ди не, те је по зна та и као Ли са бон ска стра те ги ја. Ов а с т р ат ег ија је, и змеђу о с т алог, одг ов ор н а нов е и з аз ов е зб ог демог р афс к и х промена које одликује све већи удео старог становништва, ко је не уче ству је у произ вод њи, док се део ста нов ни штва с ак тив ним уче шћем сма њу је. Да би се спре чила еко ном ска кри за из тих раз ло га, из лаз се тра жи у по већ ању п р од у кт и внос т и и очу ва њу ра ста дру штве ног про из во да. Ови ци ље ви се мо гу оства ри ти ако се не пов ећ ав ај у т р ош к ови зб ог б олес т и и онес пос об љ енос т и, од но сно ако се одр жа ва и по ве ћа ва ни во здра вља рад ни ка у про из вод њи и ста нов ни штва уоп ште. Овај нови модел здравствене и социјалне политике истиче здра вље у пр ви план. Тај нови мо дел тра жи и но ва ре ше ња. При ступ но вим ре ше њи ма је у по ве зи ва њу здравс т в ене пол ит ик е с пол ит ик ам а д руг и х с ект ор а т ак о ш т о ће по ли ти ке дру гих сект ор а под рж ав ат и ц иљ ев е и мер е з д р а вс т в ене пол ит ик е, те кроз њих оства ри ва ти и сво је ци ље ве. Непов о љн и демог р афс к и т ок ови у евр опс к ом р ег ион у С З О о др аж ав ај у с е н а сма ње ње бро ја ста нов ни ка. Ако се они на ста ве, ста нов ни штво Евро пе би се са сада шњих 728 ми ли о на до 2030. го ди не сма њи ло на 685 ми ли о на или за 6%. То би се одр азило на повећ ањ е бр оја з авис ног (неп р ои зводног) ста нов ни штва са са да шњих 13
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ 49% на 66%. Ста ра по пу ла ци ја, ко ја чи ни ве ћи ну за ви сног ста нов ни штва, мо же дати позитиван допринос економској стабилности ако очу ва здра вље у нај ве ћој мог ућој мери, ш т о би зн ач ајно у т иц ало н а с м ањ ењ е р ас т а т р ош к ов а з а з д р а вс т в ен у заштиту. Стара популација би такође могла да дâ допри нос у сми слу по ре ских обаве за уко ли ко је укљу че на у не ке рад не ак тив но сти. Велики допринос економској стабилности могу дати и ме ре пре вен ци је и контро ле не за ра зних бо ле сти, ко ји ма се зна чај но мо же сма њи ти мор та ли тет и морбид ит е т и п р од уж ит и очек ив ано т р ајањ е з д р ав ог ж ив о та љу ди. Пре ма ис тра жив ањим а Е вр опс к е к ом ис ије, ш т о је з д р авија р а дн а с н аг а, в ећ а је п р од у кт и вно с т ра да, сма њу ју се тро шко ви бо ло ва ња и ле че ња, а по ве ћава број економски продуктив них го ди на жи во та на тр жи шту ра да. Ако се ме ре про мо ци је здра вља и пре венције болести правовремено започну, смањиће се учесталост оболевања и померити гра ни ца по ја ве бо ле сти у по зни јим го ди на ма. Здра вље у свим по ли ти ка ма је сло жен при ступ ко ји пре в азил ази г р ан ице здравственог сектора. Тај приступ обухвата политике у области образовања, станов ањ а, ж ив о тне и р а дне с р ед ине, с аобр аћ аја, ек ономс к ој и пор ес к ој пол ит иц и. Он се заснива на принципима мултисекторске сарадње. Тај при ступ је кон ци пиран као ланац узрочне повезаности. Здравље у свим политикама је основна кари ка у том лан цу ко ја мо же до при не ти кон зи стент ни јој и бољој законској регулати ви у свим обла сти ма. По ли ти ка ко ја не да је по зи тив не ефек те на здра вље је терет не само здравственом систему, него и економији земље у це ли ни. Ме ђу тим, отк л ањ ањ е нег ат и вн и х е ф ек ат а т ак в е пол ит ик е с амо мер а ма здрав стве не за шти те н ије мог уће. Зд р ав љ е у с ви м пол ит ик ам а је хориз онт а лн а к омп лемен тар на стра те ги ја с вис ок и м пот енц ијалом д а доп ринес е з д р ав љу с т ановн и штва. Пре вас ход на уло га те стра те ги је је да ис пи та де тер ми нан те здра вља на ко је се мо же ути ца ти у по гледу уна пре ђи ва ња здра вља, али ко је су у до ме ну по ли ти ка дру гих сек то ра. При ступ с т р ат ег ије Зд р ав љ е у с ви м пол ит ик ама с е з ас н ив а на пре по зна ва њу чи ње ни це да здра вље ста нов ни штва ни је ис кљу чи во про из вод ак тив но сти здрав стве ног сек тора, већ великим делом и производ утицаја животних усло ва и дру гих со ци јал ноек ономс к и х ф а кт ор а н а к оје у т ич у пол ит ик е и а кт и вно сти ван здрав стве ног секто ра. Уна пре ђе ње здра вља пре ко де тер ми нан ти је мно го л а кше и е фик ас н ије не - г о т р ад иц ион а лн и н ач и н лечењ а од б олес т и. К љу чне де тер ми нан те ни су јед на ко рас по ре ђе не у ста нов ни штву. С оц ија лне дет ерм ин а нт е с е однос е н а д руш т в ене ус лов е у ко ји ма љу ди жи ве и раде. Њихово решавање захтева експлицитно фокусирање на социјалне детер - ми нан те ко је до во де до не јед на ко сти у здра вљу. СЗО је о ф орм ил а к ом ис иј у з а с о - ц ија лне дет ерм ин а нт е ч ији је з ад ат а к д а п р епоруч ује ак тив но сти у од но су на те дет ерм ин а нт е. Пр омоц ија з д р ав љ а је н ајадек в а тн ија о б л ас т з а п римен у с т р ат ег ије Зд р ав љ е у свим политикама. Повеља о промоцији здравља је усво је на 1985. го ди не у Отави, а про мо ци ју де фи ни ше као про цес оспо со бља ва ња људи да повећају контро - лу и уна пре де сво је здра вље. По ве ља је утвр ди ла пет стр ат ег иј а з а п р омоц иј у здра вља: 14
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА аде кват на здрав стве на по ли ти ка, кре и ра ње здра ве жи вот не сре ди не, под сти ца ње ак тив но сти за јед ни це, раз вој лич них спо соб но сти, ре ор га ни за ци ја здрав стве не слу жбе. Међународна конференција у Бангкоку (2005) разматрала је проблеме промо - ци је здра вља у кон тек сту гло ба ли за ци је и ста ви ла на гла сак на спре ча ва ње штетних ефе ка та у про ме ту ро ба и услу га. Чи ње ни ца да на здра вље ути чу по ли ти ке и ак тив но сти других сектора позната је већ ду го вре ме на. Спољ на сре ди на и ста но ва ње су сек то ри с ко ји ма је пр во почело ус к л ађив ањ е пол ит ик а. Пос т оји в ел ик а пот р еб а за ускла ђи ва њем с по ли тик ам а с ект ор а к ао ш т о с у о бр аз ов ањ е, с аобр аћ ај, с оц иј а лн а з аш т ит а, пољ оп ривр е - да и ис хра на, али и са сек то рим а и нд ус т рије и п р омет а ро ба и услу га. Про блем је, међут и м, с лож ене п рир оде зб ог р а зл ич ит и х с ис т ем а од лу чи ва ња. Не где је здравље у над ле жно сти ло кал них орг ан а, док с у пол ит ик е у о б л ас т и фин а нс ија, т рг о - вине и л и и нд ус т рије, а негде у н а длеж нос т и цент р а лн и х ор га на и ускла ђу ју се на међун ар одном н ив оу. У п рис т уп у Зд р ав љ е у с ви м пол ит ик ам а в еом а је в аж но да се ко о пе ра ци ја и ко ла бо ра ци ја не схва те са мо као по тре ба здрав стве ног сек то ра, већ и мо гућ ност дру гих сек то ра да кроз њу оства ре сво је ци ље ве. За по чет а к је н ајв аж н ије д а с е схва ти и раз у ме зна чај им пли ка ци ја дру гих по ли ти ка на здра вље. Централно место треба да заузме планирање здравствених кри те ри ју ма у пол ит иц и он и х с ект ор а к оји н ис у у зим ал и у о бзи р з д р а вс т ве не аспек те у сво јим поли ти ка ма. У не ким слу ча је ви ма, као што је пу ше ње, оств ар ен је вис ок с т епен с а- гл ас нос т и о з аје дн и чк и м с т ав овим а з аи нт ер ес ов ан и х сек то ра у од но су на здравстве не аспек те, што већ да је до бре ре зул та те у зе мља ма Европ ске Уни је. Слу чај с а лк охол измом је м ног о с лож ен ији, јер с е и нт ер ес и земаљ а би тно р а зл ик уј у. Ипа к, у свим случајевима увек се полази од јединствено утврђених ставова Европске Уније да је европ ски здрав стве ни си стем за сно ван на прин ци п им а је дн ак ос т и, с ол и- дар но сти и јед на ке до ступ но сти здрав стве не за шти те. С ледећ и к ор а к је о с т в арив ањ е з аје дн и чк и х ц иљ ев а и л и ис хо да за све уче снике у процесу. Ова стратегија се назива Стратегија заједничких циљева. Њена свр - ха је да се оства ре оче ки ва ни здрав стве ни ци ље ви, али и ци ље ви у дру гим сек тори ма (не на ра чун дру гих сек то ра). Она се на зи ва си нерг и чк и моде л, к р о з к оји с е за јед нич ки оства ру ју бо љи ре зул та ти не го кроз по је ди нач не ак тив но сти. У прак си се по ка за ло да се здра вљу ви ше па жње по кла ња у к ризн и м с ит уац и- ја ма, по сле ко јих се оно за не ма ру је. Примена стратегије Здравље у свим политикама зави си од неколико фактора. То су: ком па ти бил ност са дру гим сек то ри ма (со ци јал ни, обра зов ни, жи вот на сре ди на); огра ни че ност успе ха због ути ца ја фак то ра ван стра те ги је си нер гич ког мо де ла (на при мер, ускла ђе на по ли ти ка ис хра не де це у шко ли мо же би ти угро же на исхра ном код ку ће, ко ја за ви си од дру гих фак то ра); 15
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ тро шко ви и оче ки ва ни ефек ти (здрав стве но про мо тив не и пре вен тив не ме ре зах те ва ју ду жи вре мен ски ин тер вал, што мо же ути ца ти на за ин те ре со ва ност дру гих сек то ра); ни во ак тив но сти (ло кал ни ни во за до во ља ва ако су ак тив но сти у скло пу на ци о- нал них про гра ма; у зе мља ма Европ ске Уни је усва ја ју се за кон ски про пи си и наци о нал ни про гра ми на осно ву за јед нич ки утвр ђе них прин ци па, ме ри ла и стандар да, што обез бе ђу је је дин стве но оства ри ва ње од ре ђе не по ли ти ке од ме ђу народ ног до ло кал ног ни воа). Један од најважнијих проблема у погледу здравља у свим политикама је неједна кост у здра вљу. Ахе сон (Acheson) сма тра да је тај про блем нај ве ћим де лом из ван ути ца ја здрав стве не по ли ти ке и пре по ру чу је сма њи вањ е: не јед на ко сти у здра вљу ме ра ма со ци јал но-еко ном ске по ли ти ке; ефе ка та со ци јал но-еко ном ског по ло жа ја на здра вље и еко ном ских по сле ди ца ло шег здрав стве ног ста ња; ефе ка та спе ци фич них здрав стве них де тер ми нан ти код со ци јал но угро же ног ста нов ни штва; ефе ка та ло шег со ци јал ног по ло жа ја кроз ме ре здрав стве не за шти те. Ст р ат ег ија Зд р ав љ е у с ви м пол ит ик ам а п римењује с е у ве ћој или ма њој ме ри у свим зе мља ма Европ ске Уни је. У Фин ској је, на при мер, влада формирала координа ци о но те ло с ми ни стром здра вља на че лу ко је раз ма тр а мог уће е ф ект е с в ак ог за ко на на здра вље. За ко ни за ко је по сто је до ка зи да мог у и м ат и нег ат ив а н у т иц ај на здра вље ста нов ни штва не ша љу се на усва ја ње у пар ла мен ту. ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА У УСЛОВИМА ЕКОНОМСКЕ КРИЗЕ Еко ном ска кри за по га ђа здрав стве ну за шти ту нај ма ње у сра зме ри ње ног уда ра на дру штве ни про из вод. Под прет по став ком да се не ме ња про це нат уче шћа сред става за здрав стве ну за шти ту у дру штве ном про из во ду, она ће би ти сма ње на у скла ду с па дом дру штве ног про из во да. Еко ном ска кри за је озби љан раз лог за пре и спи тива ње ци ље ва и ме ра здрав стве не по ли ти ке јед не др жа ве. Зд р а вс т в ен а з аш т ит а с е не мож е т р ет ир ат и к ао пот р ош њ а, већ тре ба да има улог у с т абил из ац ионог ф а кт ор а. Д а би т о могл а д а о с т в ари, мор ај у с е исп л ат иви м мер ам а р еш ав ат и н ајв аж н ији з д р а вс т в ен и п р об лем и. З ем љ е Е вр опс к е Ун ије к оје с у ус в ојиле с т р ат ег иј у Зд р ав љ е у с ви м пол ит ик а- м а јас но с у дефин ис але улог у з д р а вс т в ене з аш т ит е у п р ев енц ији и о тк л ањ ању последица економске кризе. Посебно се истиче значај пре вен ци је и кон тро ле неза ра зних бо ле сти, ко ји ма се не сма њу ју са мо мор та ли тет, мор би ди тет и тро шкови лечењ а б олес н ик а, нег о с е д ир ек тно доп ринос и з д р ав љу р а дно п р од у кт и вног ста нов ни штва. Пр еис п ит ив ањ е ц иљ ев а и мер а з д р а вс т в ене пол ит ик е у на шим усло ви ма пре с в ег а по др аз умев а р ед ефин ис ањ е з д р а вс т в ен и х п р иор и те та. Код утвр ђи ва ња з д р а вс т в ен и х п риорит ет а мор ај у пос т ојат и јас н и н ау чноз ас нов ан и к рит ериј ум и; 16
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА у про тив ном, они мо гу би ти пред мет над ме та ња по ли тич ких стра на ка. Да би се о б е зб ед ил а о бјект и вно с т к од у т врђив ањ а п риорит ет а, СЗО је у са рад њи са Светс к ом б а нк ом и зр ад ил а моде л фин а нс ир ањ а з д р а вс т в ене з а шти те на прин ци пим а п риорит ет а позн ат и м к ао О с новн и п ак е т з д р а вс т в ене за шти те. Овај па кет је утвр ђен као за кон ска оба ве за у мно гим зе мља ма. У на шем окру же њу то је је ди но слу чај с Ре пу бли ком Срп ском, у ко јој Основ ни па кет здравствене заштите садржи ме ре и услу ге ко је се од но се на це ло куп но ста нов ни штво, као што су про мо ција здра вља, пре вен ци ја бо ле сти и ле че ње осо ба чи је је стање у непосредној живот - ној опа сно сти. Пот пу на здрав стве на за шти та се обез бе ђу је труд ни ца ма, по ро диља ма, де ци до на вр ше них 15 го ди на и ста рим осо ба ма. ГРАФИЧКИ ПРИКАЗ ПРИНЦИПА ОСНОВНОГ ПАКЕТА ПРЕМА ХОЛАНДСКОМ КОНЦЕПТУ Неопходност Ефективност Ефикасност Лична одговорност I критеријум II критеријум III критеријум IV критеријум Широка солидарност Ограничена средства ОСНОВНИ ПАКЕТ Извор: СЗО Па кет укљу чу је и ме ре пре вен ци је и ле че ња од за ра зних бо ле сти и ту бер куло зе, ле че ње осо ба на ди ја ли зи и с те шким мен тал ним пор емећ ајим а. Ср е дс т в а с е п рв о а лоц ир ај у з а з д р а вс т в ен у з аш т ит у о бух в аћен у п а ке том. Па кет се ре а ли зу је п р ек о п р ог р ам а у к ојем с у мер е к в а нт ифик ов ане, а с р е д ства се до де љу ју са мо за оства ре не ме ре. С ЗО је оцен ил а п римен у о с новног п ак ет а у в ећем бр ој у з е ма ља, ме ђу ко ји ма су Нор ве шка, Швед ска, Хо лан ди ја, Оре гон (САД), Но ви Зе ланд, Мекс ик о, Кол у мбија, Зам би ја и Бан гла деш. Код р едефин ис ањ а з д р а вс т в ен и х п риорит ет а мор ај у с е па жљи во из ба лан сир ат и мер е н а с т р ан и з а хт ев а з а з д р а вс т в еном з аш т ит ом и ме ре пру жа ња здравс т в ене з аш т ит е. На с т р ан и з а хт ев а с у : с ол ид арно с т, л и ч но уче шће у тро шко ви ма и при о ри те ти. На стра ни пру жа ња су: мо де ли уго ва ра ња, п р еус мер ав ањ е р ес у рс а и ре фор ме здрав стве ног си сте ма. А пс ол у тн а с ол ид арно с т пос т оји у з ем љ ам а с н ац ион а лн и м с ис т емом з аш т ит е као што су Ве ли ка Бри та ни ја, Нор ве шка, Швед ска, Фин ска и Шпа ни ја. 17
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ Уво ђе ње лич ног уче шћа у тро шко ви ма се не пре по ру чу је као аде кват на ме ра. Еј бел-смит (Able-Smith) је утвр дио да лич но уче шће у тро шко ви ма има не га тив не последице код становништва с малим приходима, јер по ве ћа ва ри зик од обо ле вања и смр ти. С дру ге стра не, лич но уче шће у тро шко ви ма ни је да ло оче ки ва не ефекте на укуп не тро шко ве, по ред оних с ма лим при хо ди ма, а озбиљ но по га ђа и оне с н ајв ећ и м з д р а вс т в ен и м пот р еб ам а. Поред јасних критеријума за утврђивање приоритета, ва жно је уче шће свих заинтересованих фактора. Ботман (Bothman) сма тра да то уче шће тре ба да се оствару је пре ма сле де ћој схе ми: Законодавац Јавност, пацијенти Приоритети Пружаоци услуга Цена, ефективност, кост-ефективност Реф орм а з д р а вс т в еног с ис т ем а н ије и не с ме д а буде а дм и ни стра тив но сво ђење капацитета здравствене службе у расположива сред ства. Реформа подразуме - ва реоријентацију здравствене заштите на промоцију здра вља и пре вен ци ју бо лести уз при ме ну ис пла ти вих ме ра у ди јаг но сти ци и ле чењу и оч ув ањ е е фик ас нос т и и ква ли те та здрав стве не за шти те. Пре у сме ра ва ње сред ста ва има глав но ме сто у ре ша ва њу проблема усклађивањ а з д р а вс т в ен и х пот р еб а и р еа лн и х м ат ерија лн и х мог у ћ но сти. Ду го се сма тра ло да бол ни ца тре ба да има цен трал но ме сто у си сте му здрав стве не за шти те и да реша ва нај ве ћи део здрав стве них про бле ма. На бол нич ко лечењ е т р ош ило с е више од 70% укупних средстава за здравствену заштиту. Савре мени концепт здравстве - не за шти те под ра зу ме ва да се на при мар ном ни воу ре ша ва нај ма ње 75% здравстве них по тре ба, на се кун дар ном ни воу 15-20%, а на тер ци јар ном 5-10%. Ме ђу тим, пре у сме ра ва ње сред ста ва за здрав стве ну за шти ту ни је у скла ду с тим кон цеп том. По пра ви лу, при мар ни ни во не са мо што не рас по ла же адек в а тн и м р ес у рс им а, в ећ н ије, с а с т ановиш т а з д р а вс т в ене т е хнолог ије, н и дов о љ но оспо со бљен да ефи кас но р еш ав а очек ив ан и п р оцен а т з д р а вс т в ен и х пот р еб а. Због то га се на се кун дарном н ив оу р еш ав а зн а тно више з д р а вс т в ен и х пот р еб а к оје су у до ме ну при мар ног ни воа, што се ло ше од ра жа ва и на тер ци јар ни ни во. Нек е з ем љ е к оје с у п р е дузим але р еф орм у з д р а вс т в еног с ис т ем а, п р е с в ег а и з економских разлога, прибегавале су мерама смањења болничких капацитета. Такве ме ре, без прет ход ног оспо со бља ва ња при мар ног ни воа и одг ов ар ај уће з амене одр еђ ен и х п р оцед ур а (в а нс т ац ион арне с л уж б е), биле су крај ње не про дук тив не. Зе мље ко је су о то ме во ди ле ра чу на и у ре фор му угра диле нек е с у пс т ит уц ије и р е - с т ру кт урир ањ а могле с у б е зб о лно д а с м ањ е б о лн и чк е к а п ац ит ет е, пов ећ ај у е фикасност здравствене службе и умање трошкове за здравстве ну за шти ту. У пе ри о- д у од 15 г од ин а Ш в е дс к а је с м ањил а бр ој б о лн и чк и х пос т е ља са 15 на 6,5 на 1.000 18
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА ста нов ни ка, Фин ска са 15 на 10, Есто ни ја са 12 на осам, а Дан ска и Ве ли ка Бри тани ја са осам на пет по сте ља на 1.000 ста нов ни ка. Најзначајнија мера којом се стварају услови за ефика сну и ква ли тет ну здравс т в ен у з аш т ит у у период у ек ономс к е к риз е је р еоријент ац ија з д р а вс т в ене с л уж б е у це ли ни на про мо ци ју здра вља и пре вен ци ју бо ле сти. Пре ма по ве љи из Ота ве (којом је утврђено пет стратегија за примену мера промоци је здра вља и пре вен ције б олес т и), пот р е бно је позн ав ат и дет ерм ин а нт е з д р ав љ а, однос но ф а кт ор е к оји има ју нај ве ћи ути цај на здра вље. Извор: KTL Health in all policies 2006 општи социјалноекономски и животни и радни услови утицај заједнице индивидуални фактори културни и услови спољне средине и социјални фактори стил живота старост, пол, наследни фактори Полазећи од таквог приступа, Институт за здравствену заштиту Финске је ист р аж ио у т иц а ј појед ин и х ф а кт ор а ризик а н а р а зв ој к ор он а рне б олес т и, ч име је створен основ за израду одговарајућег интервентног програма. Према резултат им а т ог ист р аж ив ањ а, н а р а зв ој к ор он арне б олес т и повишен и холес т ер о л у к рви у т иче с а 4 6%, недов о љн а физи чк а а кт и вно с т с а 37%, пови шен кр ви при ти сак са 13%, пу ше ње са 19%, а го ја зност са 6%. УЛОГА РИЗИЧНИХ ФАКТОРА У РАЗВОЈУ КОРОНАРНЕ БОЛЕСТИ Недовољна физичка активност 37% Повишен крвни притисак (>140/90 mm Hg) 13% Повишен холестерол (>5,2 mmol/l) 46% Гојазност 6% Пушење 19% 19
Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ Та ко ђе је утвр ђен ути цај ме ра на сма ње ње сто пе мор та лит ет а од к ор он арне б олес т и у Ф и нс к ој у период у 1982 19 97. г од ине. С уз бијањ е ф а кт ор а ризик а д аје ефе кат од 53%, и то: сма ње ње ни воа хо ле сте ро ла у кр ви 37%, п р ес т ан а к п ушењ а 8,8% и сни жа ва ње крв ног при ти ска 7,5%. Ме ди цин ско ле че ње да је ефе кат од 23,1%, и то: ле че ње од акут ног ин фарк та ми о кар да 3,5%, с ек у нд арн а п р ев енц ија 8,0%, ле че ње од ин су фи ци јен ци је ср ца 1,9%, хи рур ш к е и нт ерв енц ије, у к ључ у- ју ћи PTCA??? 7,8%, ме ди ка мент но ле че ње од ан ги не пек то рис 1,9%; не објаш њиви раз ло зи уче ству ју са 23,6%. Ту о ми лех то (Tuomilehto) је на осно ву на ла за сво јих ист р аж ив ањ а з ак ључ ио д а с м ањ ењ е р а зл ич ит и х ф а кт ор а ри зи ка ути че са 76%, а ме ди цин ско ле че ње са 29%. Ефекти мера на смањивање морталитета од коронарне болести у Финској у периоду 1982-1987. године Број умрлих 1982. 1997. 0-100 -200-300 Редукција ризичких фактора 53,3% Холестерол 37% Пушење 8,8% Крвни притисак 7,5% Медицински третман 23,1% Третман AMI 3,5% Секундарна превенција 8,0% Лечење попуштања срца 1,9% Ангина: САВС и РТСА 7,8% Ангина: Медикамент лечење 1,9% Необјашњени разлози 23,6% -400 Извор: KTL Health in al policies 2006 ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА САДА ВИШЕ НЕГО ИКАДА Из ве штај СЗО за 2008. го ди ну об ја вљен је под на сло вом Pri mary He alth Ca re Now More Than Ever. У ње му је ана ли зи ран пе ри од при ме не Де кла ра ци је о при мар ној здравстве ној за шти ти од ње ног усва ја ња 1978. го ди не. У из ве шта ју се ре а фир ми шу исправ ност и на уч на за сно ва ност кон цеп та при мар не здрав стве не за шти те. Оства рени су ве ли ки ре зул та ти на гло бал ном пла ну, али су они не у јед на че ни у од но су на ге о граф ска под руч ја и со ци јал но-еко ном ске гру пе. У пор уц и г енер а лне д ир ект орк е С З О д р М а рг ар е т Ч а н (Mar ga ret Chan) ка же с е: В р е днос т и Дек л ар ац ије и з А лм а-ат е с у п р ов ер ене и оне оства ру ју се. Овај изв еш т ај р евит ал из ује а мбиц иозн у визиј у п рим арне з д р а вс т в ене з аш т ит е к ао с е т вр е днос т и и п ри нц ип а з а ус мер ав ањ е р а зв оја з д р а вс т в е н и х с ис т ем а. Иск ус т в о н ас учи да мо же да се сма њи јаз из ме ђу по тре ба и при ме не. По треб не су ре фор ме ко јим а ће с е о б е зб ед ит и је дн ак о с т у з д р а вс т в еној з аш т ит и по тп уном пок рив енош ћу п рим арном з д р а вс т в еном з аш т ит ом, р еорг ан из ац ијом з д рав стве не слу жбе пре ма потребама, комплексном улогом заједница и заменом командно -контролног начина ру ко во ђе ња пар ти ци па ци јом и до го ва ра њем. 20
ЗДРАВСТВЕНА ПОЛИТИКА Че ти ри се та ре фор ми при мар не здрав стве не за шти те ко ја тре ба да се обез беде су: јед на кост пот пу ним об у хва та њем ста нов ни штва при мар ном здрав стве ном за шти том; ре о ри јен та ци ја здрав стве не слу жбе у по гле ду здрав стве них по тре ба ста нов ни штва; бо ље ру ко во ђе ње; уна пре ђе ње здрав стве не за шти те у за јед ни ци. Као смет ње у до след ној при ме ни кон цеп та при мар не здрав стве не за шти те нарочито се сматрају болничка централизација, фрагментација и комерцијализација. Бол нич ка цен тра ли за ци ја је ста ње у ко јем је бол ница средиште око којег функц ион ише з д р а вс т в ен и с ис т ем, фр а гмент ац ија је пос лед и ца мул ти пли ка ци је прог р ам а и п р ојек ат а с уп р о тно и нт ег рис аном п рис т уп у, а к омерц ијал из ац ија пос ле - д иц а нер ег ул арнос т и з д р а вс т в еног с ис т ем а. О с новн и ц и љ ре фор ме је, да кле, да се те пре пре ке укло не. Јед а н од у з р ок а недов о љног с м ањив ањ а неје дн ак ос т и у здрав ству је не раз вијен си стем здрав стве ног оси гу ра ња, од но сно на ци о нал н и х с ис т ем а з д р а вс т в ене з аш т ит е. У нер а звијен и м и с р е дњ е р а звијен и м з ем љ ам а, у ко ји ма су жи ви 5,6 мил ијард и људ и, 50% з д р а вс т в ен и х ус л уг а п л аћ а с е и з л и чн и х с р е дс т ав а. Так ођ е, у зе мља ма у ко ји ма су нај ни жи тро шко ви за здрав стве ну за шти ту нај ве ће је уче шће лич них сред ста ва у тро шко ви ма здрав стве не за шти те. У из ве шта ју СЗО на сли ко вит на чин су при ка за на три на ч ин а з а пов ећ ањ е по - к рив енос т и п рим арном з д р а вс т в еном з аш т ит ом. То с у : п р ош ирив ањ е з д р а вс т в е - ног о с иг ур ањ а, с м ањив ањ е л и чног у чеш ћ а у т р ош к овим а к ориш ћењ а з д р а вс т в е - не заштите и проширивање права у здравственој заштити. Све то до во ди до по већа ња тро шко ва за здрав стве ну за шти ту у др жав ном бу џе ту или фон до ви ма осигу ра ња у укуп ним тро шко ви ма за здрав стве ну за шти ту. ПУТЕВИ ЗА ПОВЕЋАЊЕ ПОКРИВЕНОСТИ ПЗЗ Укупна потрошња за здравство Смањење личног учешћа у трошковима Проширивање права у здравственој заштити Који су трошкови покривени? Проширивање здравственог осигурања Потрошња за здравство из буџета Које су услуге обухваћене? Ко је покривен осигурањем? 21