III. CLAIMS ADMINISTRATION

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1 III. CLAIMS ADMINISTRATION Insurance Providers: Liability Insurance: Greenwich Insurance Company American Specialty Claims Representative: Mark Thompson 142 N. Main Street, Roanoke, IN Phone: Fax #: mthompsonamerspec.com amerspecamerspec.com Sport Accident Insurance: National Union Fire Insurance Company of PA AIG PO Box Shawnee Mission, KS Phone: Fax: A&HClaimsSubmissionsaig.com Broker/Risk Management: Entertainment & Sports Insurance Experts, Inc Paces Ferry Road Building Two, Suite 1500 Atlanta, GA Phone: Fax:

2 TABLE OF CONTENTS USA VOLLEYBALL EVENT POLICY - CLAIMS ADMINISTRATION I. SPECTATOR & PARTICIPANT LIABILITY II. SPORT ACCIDENT EXCESS MEDICAL III. ACCIDENT REPORT FORM IV. MEDICAL CLAIM FORM

3 I) SPECTATOR & PARTICIPANT LIABILITY A. INFORMATION TO BE OBTAINED BY THE TOURNAMENT DIRECTOR, CLUB DIRECTOR OR COACH The Tournament Director, Club Director, Coach or USA Volleyball Representative shall obtain and record the information, immediately at the scene of or upon notice of an incident resulting in bodily injury or property damage, to complete the incident report. The USA Volleyball Incident Report form should be completed in its entirety and ed, mailed or faxed within 48 hours to the Regional Volleyball office who will provide a signed copy to American Specialty. In addition, any claim involving serious bodily injury, death or property damage should be sent immediately to the Regional Volleyball office and to American Specialty. American Specialty will notify ESIX of the claim. These reports must be submitted as the incidents occur. See the Directory on page 3 for contact information. If the appropriate USA Volleyball Incident Report is not available, the following minimum information should be documented and forwarded to the Regional Volleyball office as quickly as possible. Upon receipt of this information the Regional Volleyball office will forward a blank incident report to be completed and returned promptly. 1. Name, address and phone numbers of all individuals involved. Include your name and phone number. 2. A complete description of how the incident occurred from the third party involved and any witnesses, including officials or volunteers, acquainted with the facts. 3. Any other information, which may assist in handling of any potential claim. 4. If the incident involves injury to a participant, a Sport Accident Excess Medical claim form shall be provided to the participant for completion and submittal to American Specialty. 5. The name of the Region in which the incident occurred, including the Club name and Tournament, if the incident occurred during a tournament. A copy of the incident report should be retained by the Region. B. REPORT TO ESIX IMMEDIATELY (Within 24 hours) Please notify ESIX immediately by FAX or phone of the following: 1. Property damage in excess of $10, The receipt of any document/notice of third party liability such as a LAWSUIT or SUMMONS. All other incidents or claims should be reported within 48 hours.

4 C. HANDLING OF INCIDENT REPORTS Club Directors, Coaches, USAV Representatives shall be required to submit incident reports on ALL INCIDENTS that occur that give rise to bodily injury or property damage losses. Incident Report forms & related correspondence should be submitted to the appropriate party as follows: Incident report forms should be submitted to the Regional Volleyball office who in turn will remit the form to American Specialty. Medical claim forms should be submitted directly to AIG. When the claim forms have been submitted to American Specialty, they will process the General Liability claims as appropriate. a) If American Specialty feels that a liability claim DOES exist, they; 1) Will do preliminary investigation and will establish a reserve, if appropriate. 2) Will take all necessary steps if an actual claim is received. 3) May recommend to USA Volleyball an attorney assignment in the jurisdiction in which the incident occurred. b) If American Specialty determines that a liability exposure DOES NOT exist: 1) The Claims Representative for American Specialty will log the incident as received and no further action will be taken unless a subsequent claim is filed. D. INVESTIGATING AND SETTLING OF CLAIMS American Specialty reserves the right to handle the adjustment of the claim. USA Volleyball and ESIX agree to provide American Specialty with all information which relates to the incident and, when requested, will assist American Specialty in the settlement of the claim. E. CLAIMS FOLLOW-UP 3. ESIX will update USA Volleyball as to the status of claims on an annual basis or as requested. 4. Any additional documentation, which is received by USA Volleyball and which pertains to liability claims should be mailed to the claims representative at American Specialty with a copy to the appropriate region. In addition, any phone calls, which concern these claims, may be directed to: American Specialty Claims Representative: Mark Thompson 142 N. Main Street, Roanoke, IN Phone: Fax #: mthompsonamerspec.com 5. Any difficulties or questions, which USA Volleyball may have on the claims process or on specific claim, may also be directed to Jennifer Rains of ESIX for research.

5 III) B. UPON RECEIPT OF ANY DOCUMENT OR NOTICE OF THIRD PARTY LIABILITY (I.E., SUBROGATION DEMAND, REQUEST FOR PAYMENT FROM PARTICIPANT/SPECTATOR, LAWSUIT), USA Volleyball, and its Tournament Directors, Club Directors or Coaches shall FORWARD such document to ESIX IMMEDIATELY. ESIX will match this notice of claim to the original USA Volleyball Incident Report and will forward the information to American Specialty to be processed. SPORT ACCIDENT EXCESS MEDICAL COVERAGE A. MEDICAL CLAIM FORM 1. As soon as possible but not later than 90 days, the injured Participant must complete in its entirety and sign the MEDICAL CLAIM FORM and forward the form to AIG. The form is located under USAVolleyball.Org. B. CLAIMS FOLLOW-UP AIG PO Box Shawnee Mission, KS Phone: Fax: A&HClaimsSubmissionsaig.com ESIX will receive payment updates, as well as claims status information, on all medical claims from AIG on a periodic basis. 1. ESIX will update USA Volleyball as to the status of all Sport Accident (medical) claims on an ANNUAL basis. 2. Any additional documentation, which is received by USA Volleyball, the Region or Club and which pertains to Sport Accident claims, shall be mailed to the Claims Representative at AIG. In addition, any phone calls, which concern these claims, shall be directed to the AIG Claims Representative directly. 3. Any questions regarding the group Sport Accident claim process or AIG s service may be directed to Sean Lankie at ESIX.

6 ***IMPORTANT*** BEHIND THE CLAIM REPORTING PROCEDURES YOU WILL FIND AN INCIDENT REPORT AND A MEDICAL CLAIM FORM. The Incident Report needs to be completed each and every time a bodily injury or property damage loss occurs to a spectator, participant or to the facility itself. Each Tournament Director, Club Director or Coach should be given a supply of these Incident Reports and the forms should travel with them to each practice or event. The Directors and Coaches need to be advised of the importance of completing these reports on behalf of USA Volleyball whenever a bodily injury or property damage incident occurs. The Incident Report will enable USA Volleyball to curtail or prevent fraudulent claims from being paid unnecessarily by matching an Incident Report to each claim for damages submitted. If an Incident Report cannot be matched to a claim, the claims representative will know to more thoroughly investigate the claim to determine if the loss really did arise out of a USA Volleyball event. The ability of USA Volleyball to minimize fraudulent claims will result in retaining the lowest insurance costs possible. The Medical Claim Form should be provided to any participant who sustains an injury while practicing for or participating in an approved or sanctioned event. Tournament Directors, Club Directors or coaches should keep a supply of these forms on hand at each practice or event. The Medical Claim Form is to be completed by the injured participant and sent directly to AIG. If the claims system works as intended, AIG will be in receipt of both an Incident Report from the appropriate Regional Volleyball office describing the incident causing injury and a Medical Claim Form from the injured Participant requesting reimbursement for the medical claim. When they receive both the Incident Report Form and the Medical Claim Form for the same incident, they know there is validity in the claim. Should you have any questions concerning claims handling, please contact: Sport Accident-Excess Medical: Customer Service AIG: A&HClaimsSubmissionsaig.com Liability Claims: Mark Thompson American Specialty: mthompsonamerspec.com

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