PREHĽADNÉ ČLÁNKY. Ing. Vladimír Marko, CSc. Lundbeck Slovensko, s.r.o., Bratislava

Transcription

1 VÝVOJ SPOTREBY ANTIDEPRESÍV NA SLOVENSKU V ROKOCH Ing. Vladimír Marko, CSc. Lundbeck Slovensko, s.r.o., Bratislava Antidepresíva (ATC skupina N6A) patria v poslednom desaťročí medzi terapeutické skupiny s najrýchlejším nárastom v rámci celého farmaceutického trhu. Nárast je vo všetkých oblastiach, t.j. v počte liečiv (molekúl), v počte jednotlivých liekov, v počte predpísaných balení a denných definovaných dávok (DDD), v množstve peňazí, ktoré sa za ne zaplatili, ale aj v počte spoločností pôsobiacich na trhu. Najväčší nárast sa pozoroval v počte predpísaných DDD viac ako šesťnásobný. Kým vývoj počtu DDD je lineárny v celom sledovanom období, náklady na antidepresíva (v SKK) sa stabilizovali v roku 21 a odvtedy prakticky nerastú. Dôvodom je neustále znižovanie priemernej ceny za DDD, ktorá v roku 25 klesla na polovicu v porovnaní s rokom 2. Opatrenia Ministerstva zdravotníctva z roku 23 nepriniesli výrazné zmeny v zastúpení jednotlivých molekúl, čo by navádzalo na pevnú väzbu medzi vlastnosťami jednotlivých účinných látok a špecifickým typom ochorenia. Z regionálneho porovnania spotreby antidepresív vyplýva, že pre (farmakologickú) liečbu depresie nie sú podstatné regionálne rozdiely vo výskyte depresie, ani v bohatstve jednotlivých regiónov, ale dôležitá je najmä dostupnosť tejto terapie. Z porovnania s vývojom v okolitých krajinách je možné dosť jednoznačne predpovedať, že lineárny nárast spotreby antidepresív (v DDD) bude pokračovať aj v budúcnosti a nezastaví sa (a ani nespomalí) ani po dosiahnutí niekoľkonásobne vyššej úrovne, ako je dnešná. Na druhej strane, aj vývoj ceny za DDD bude pokračovať v trende posledných rokov a mal by plne kompenzovať nárast počtu DDD. Znamenalo by to, že trh antidepresív vo finančnom vyjadrení by mal zostať stabilný na dnešnej úrovni ešte minimálne dva roky. Kľúčové slová: Antidepresíva. Vývoj spotreby. Kľúčové slová MeSH: antidepresíva; spotreba liekov štatistika a číselné údaje, trendy; Slovensko. CONSUMPTION OF ANTIDEPRESSANTS IN SLOVAKIA OVER THE PERIOD Antidepressants (ATC group N6A) have been one of the fastest growing groups in the whole pharmaceutical market over the last ten years. This increase is visible in all areas, i.e. as regards the number of agents (molecules), the number of individual brands, the number of prescribed packs and defined daily doses (DDD), the amount of money paid for them and the number of companies selling them. The highest increase is visible in the number of DDD more than sixfold. While the increase in the number of DDD is linear over the whole time period, expenses for antidepressants (in SKK) stabilized in 21 and since that time no increase has been observed. The explanation is the continual decrease in the price per DDD. Between 2 and 25 the price halved. Provisions of the Ministry for Health Care in 23 did not cause substantial changes in the representation of individual molecules which would indicate a strong connection between properties of active substances and a specific type of illness. A regional comparison of the consumption of antidepressants indicates that for the (pharmacological) treatment of depression, accessibility to treatment is more important than the prevalence of depression in the region, or the relative wealth of a region. Comparison with other countries in the region indicates that the linear increase of the consumption of antidepressants (in DDD) will continue in the future, and this increase will neither stop nor decrease even after reaching a consumption level several times higher than the current level. On the other hand, also the development of the average price per DDD will continue in the trend from previous years. The price decrease should compensate fully the increase of the consumption. It means that the expenses for antidepressants shall remain stable, at least for the next two years. Key words: Antidepressants. Consumption. Key words MeSH: antidepressive agents; drug utilization statistics and numerical data, trends; Slovakia. Psychiatr. prax; 26; 5: Úvod Od objavenia sa prvých antidepresív v 5. rokoch 2. storočia zaznamenala táto skupina liekov výrazný nárast spotreby. V súčasnosti patria antidepresíva medzi liekové skupiny s najvyšším obratom vôbec. V roku 23 bola ich spotreba v celosvetovom meradle na úrovni 16,5 miliárd Euro a medziročný nárast v období 2 23 sa pohyboval v rozmedzí 11 % 23 % (1). Dôvodov takejto vysokej spotreby môže byť niekoľko, spomeňme aspoň tri z nich. 1. Na prvom mieste je to vysoký výskyt depresie európske hodnoty šesťmesačnej prevalencie depresívnej poruchy sú na úrovni 17 % (2), na Slovensku o niečo menej 12,8 % (3). 2. Ďalším dôvodom vysokej spotreby je postupné rozširovanie indikácií antidepresív. V súčasnosti je možné rôznymi antidepresívami (v rôznych krajinách) liečiť okrem depresie ďalších osem diagnóz, a to panickú poruchu, obsedantnekompulzívnu poruchu, sociálnu fóbiu, generalizovanú úzkostnú poruchu, posttraumatickú stresovú poruchu, premenštruálnu dysforickú poruchu, bulímiu a chronickú bolesť. 3. V neposlednom rade je nárast spotreby antidepresív za posledných desať rokov spojený s intenzívnym vývojom a následným marketingom nových skupín antidepresív, najmä selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu. Práve posledné desaťročie patrí v celosvetovom meradle medzi obdobia s najväčšími zmenami. Okrem vývoja nových molekúl a konkurenčného pôsobenia veľkých svetových výrobcov k tomu prispela aj postupná destigmatizácia psychických ochorení a akceptovanie nových liečebných postupov zo strany lekárov aj pacientov. Na Slovensku bola v roku 25 spotreba antidepresív v konečných cenách na úrovni,75 miliardy SKK (4). Táto hodnota ich radí na úroveň prvej desiatky všetkých ATC skupín (5). Vývoj v poslednom desaťročí mal na Slovensku navyše aj svoje špecifiká. Doznievala dlhoročná a takmer nemenná skúsenosť lekárov s lacnými prípravkami, ktoré boli pre pacienta úplne zadarmo. Prejavila sa aj menšia skúsenosť s marketingovými aktivitami veľkých medzinárodných výrobcov. A v neposlednom rade pôsobil neustály tlak zdravotných / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / 26 psy_5_6_skworkzmena.indd :7:29

2 poisťovní a Ministerstva zdravotníctva na reguláciu spotreby liekov. V ďalšom texte je osem analýz, ktorých cieľom je zmapovať desaťročný vývoj farmakologickej liečby depresie na Slovensku, popísať rôzne faktory ktoré naň vplývali a diskutovať o nich. A v neposlednom rade pokúsiť sa o určitú predikciu vývoja do budúcnosti. Ide o pohľad zo strany jedného z farmaceutických výrobcov pôsobiacich na Slovensku so všetkými výhodami a nevýhodami z toho vyplývajúcimi. Je to však prvá publikácia z tohto pohľadu. Práve preto môže byť užitočná v celkovej diskusii o minulosti, súčasnosti a budúcnosti antidepresívnej terapie. Pre vypracovanie analýz sa použili nasledovné zdroje údajov: IMS, Slovak Republic Pharmaceutical Index (Cham, Švajčiarsko) ( ), Ústav zdravotných informácií a štatistiky (ÚZIŠ) (2 24), Štatistický úrad Slovenskej republiky (26), Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky ( ). Vo finančných vyjadreniach, ak sa neuviedlo inak, sa vychádzalo z úrovne cien od výrobcov. Pre potreby niektorých analýz sú antidepresíva rozdelené do troch skupín, a to na: klasické molekuly, t. j. molekuly, ktoré boli na Slovensku uvedené ešte pred uvedením SSRI, resp. nepatria do skupiny SSRI, klasické SSRI, t. j. citalopram, fluoxetín, fluvoxamín, paroxetín, sertralín, nové molekuly, t. j. bupropión, escitalo pram, milnacipran, mirtazapín, reboxetín, venlafaxín. Analýzy Analýza č. 1. Vývoj počtu liečiv a liekov Ide o jednoduchú analýzu. Ako vidno z tabuľky 1, v roku 1996 bolo na trhu 13 antidepresív, v rok 25 ich bolo takmer štyrikrát viac. Najväčší nárast sa zaznamenal v posledných troch rokoch. V tomto období vypršala patentová ochrana troch antidepresív patriacich do skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), t. j. citalopramu, paroxetínu a sertralínu a zvýhodnil sa príchod generických kópií týchto (aj iných) molekúl na slovenský farmaceutický trh. Spolu s ďalším SSRI fluoxetínom ktorý stratil ochranu už dávnejšie, je momentálne (v čase prípravy tohto rukopisu) pre slovenských pacientov k dispozícii 27 rôznych liekov obsahujúcich niektorú zo štyroch spomenutých účinných látok (tabuľka 2). Z molekúl bol v roku 25 bol najviac predpisovaným citalopram s takmer štvrtinovým podielom (tabuľka 3). To, že oblasť antidepresív je marketingovo atraktívna potvrdzuje aj nárast spoločností vyrábajúcich, resp. propagujúcich antidepesíva na Slovensku. Z 12 spoločností pôsobiacich na Slovensku v tejto oblasti v roku 1996 vzrástol ich počet na konci roka 25 na celkových 28. Analýza č. 2. Vývoj spotreby vyjadrený počtom denných definovaných dávok (DDD) V roku 1996 bolo na Slovensku predaných 5,85 miliónov DDD, čo je približne 195 mesačných balení. V roku 25 ich bolo až šesťnásobne viac, t.j. 35,43 miliónov DDD (asi mesačných balení). Nárast počtu DDD je najväčší zo všetkých sledovaných veličín. Navyše, nárast je v celom sledovanom období prakticky lineárny (obrázok 1). Nárast v počte balení je nižší v porovnaní s nárastom počtu DDD (tabuľka 1). Jednou z výhod preparátov ktoré sa objavili na trhu v priebehu posledného desaťročia je aj ich potreba menej častého denného dávkovania (najčastejšie 1 x denne) v porovnaní so staršími antidepresívami a tým aj potreba menšieho počtu balení. Postupný presun z predpisovania klasických antidepresív na antidepresíva novších generácií dokazuje aj obrázok 2. V roku 25 tvoril predaj u liekov 3. a 4. generácie viac ako 8 % z celko- 4 Preskripcia (DDDx1) Tabuľka 2. Počet molekúl a liekov v rokoch 1996 a Molekula Počet liekov Molekula Amitriptylín 2 Amitriptylín 2 Bupropion 1 Citalopram 1 Citalopram 8 Dibenzepín 1 Dibenzepín 1 Dosulepín 1 Dosulepín 1 Escitalopram 1 Fluoxetín 1 Fluoxetín 7 Fluvoxamín 1 Fluvoxamín 1 Imipramín 2 Imipramín 1 Klomipramín 1 Klomipramín 1 Maprotilín 1 Maprotilín 2 Mianserín 1 Milnacipram 1 Mirtazapín 3 Moklobemid 1 Moklobemid 2 Paroxetín 5 Reboxetín 1 Sertralín 7 Tianeptín 1 Trazodon 1 Venlafaxín 2 Viloxazín 1 Viloxazín 1 Počet molekúl y = 3321,9x + 72,15 R 2 =,9892 Počet molekúl 22 Tabulka 1. Nárast v skupine antidepresív v roku 25 oproti roku 1996 Rok Molekuly Lieky Balenia (tis.) SKK (mil.) DDD (mil.) / Obrázok 1. Vývoj celkového predaja antidepresív v rokoch v dávkovom vyjadrení (DDDx1) Počet liekov Rok 51 / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / psy_5_6_skworkzmena.indd :7:29

3 Obrázok 2. Vývoj podielu antidepresív 3. a 4.generácie na celkovom predaji v rokoch v dávkovom vyjadrení (% DDD)) 1 Podiel DDD (%) y = -,653x ,124x + 14,12 R 2 =, Rok Obrázok 3. Vývoj predaja jednotlivých skupín antidepresív v rokoch v dávkovom vyjadrení. (DDDx1)) 4 Preskripcia (DDDx1) Klasické SSRI Nové molekuly 1.a 2. generácia Celkovo Rok Obrázok 4. Vývoj celkového predaja antidepresív v rokoch v dávkovom (Objem, DDDx1) a finančnom (Hodnota, SKKx1) vyjadrení. 6 Hodnota (SKKx1) Hodnota Objem 4 Objem (DDDx1) Rok Tabuľka 3. 1 najpredpisovanejších molekúl antidepresív v dávkovom vyjadrení (počet DDD) v roku 25 Poradie Molekula % 1 Citalopram 23,9 2 Sertralín 18,6 3 Paroxetín 12,1 4 Escitalopram 8,6 5 Venlafaxín 6,3 6 Tianeptín 4,3 7 Fluoxetín 4,1 8 Fluvoxamín 2,9 9 Trazodon 2,8 1 Dosulepín 2,8 vého predaja DDD. Nešlo však o výmenu starších antidepresív za lieky novšie ale len o nárast v skupine liekov nových, bez zníženia počtu DDD u liekov starších generácií (obrázok 3). Na obrázku vidno aj lineárny nárast predaja nových molekúl, ktoré boli uvedené v 3. tisícročí bupropionu, escitalopramu, mirtazapínu, milnacipranu a venlafaxínu. Vidno tiež však, že tento nárast zďaleka nedosahuje vzostup predaja skupiny klasických SSRI, v ktorej sú citalopram, fluoxetín, fluvoxamín, paroxetín a sertralín. Analýza č. 3. Porovnanie údajov získaných z rôznych zdrojov Snaha o porovnanie údajov z dvoch rôznych zdrojov, ÚZIŠ a IMS je v tabuľke 4. Zrejmý je dosť výrazný nesúlad medzi počtom vyšetrení a počtom predpísaných DDD. Ak by sme pri porovnaní obidvoch údajov vychádzali z rovnakej dĺžky terapie depresie (napr. 6-mesačnej), vyjde nám v roku 23 3 x vyšší počet pacientov ktorým boli podané antidepresíva (údaj z IMS) oproti pacientom liečeným (údaj z ÚVZIŠ) (?!). Tento nesúlad vyjadruje aj vysoký navyše neustále stúpajúci počet DDD na jedno vyšetrenie. Analýza č. 4. Vývoj spotreby antidepresív vyjadrený vo finančnej hodnote (SKK) Ako bolo spomenuté vyššie, spotreba antidepresív v dávkovom vyjadrení vzrástla za posledných 1 rokov 6-násobne (tabuľka 1, obrázok 1). Za to isté obdobie vzrástol podiel novších generácií antidepresív z 25 % z celkového predaja na viac ako 8 % (obrázok 2). Dalo by sa predpokladať, že nárast vyjadrený vo finančnom hodnotení (v SKK) za uvedené obdobie bude ešte výraznejší než je 6-násobok DDD. Opak je pravdou. Nárast vyjadrený v SKK bol nižší ako nárast počtu DDD len 5,3-násobný. Z približne 9 mil. SKK v roku 1996 narástol na 48 mil. SKK v roku 25 (tabuľka 1) / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / 26 psy_5_6_skworkzmena.indd :7:31

4 Tabuľka 4. Porovnanie počtu vyšetrení pacientov s afektívnymi poruchami (F3-F39) (UZIŠ) a počtu predaných DDD (IMS) v rokoch Počet vyšetrení (x1) 194,4 212,4 238, 269,5 Počet DDD (x1) 16 99, , , 27 11,6 DDD/vyšetrenie 87,4 95,5 14, 1,6 Tabuľka 5. Preskripcia v jednotlivých ATC skupinách v roku 25 vo finančnom vyjadrení ATC skupina Názov mil. SKK % N CNS 2 932,3 1, N5A Antipsychotiká 63,16 2,6 N6A Antidepresíva 468,82 16,3 N3A Antiepileptiká 416,9 14,2 N2B Nenarkotické analgetiká 47,5 13,9 N4A Antiparkinsoniká 235,41 8, N6D Nootropiká 26,89 7,1 N2A Narkotické analgetiká 145,34 5, N5C Trankvilizéry 16,28 3,6 N5B Hypnotiká a sedatíva 75,75 2,6 N7D Antialzheimeriká 75,56 2,6 Obrázok 5. Nárast predaja jednotlivých ATC skupín v rokoch 2 25 vo finančnom vyjadrení (rok 2 = 1 %). 4 % Skupiny s pomalším nárastom ako celkové CNS CNS N2B N5B N5C N6A N6D Rok Vysvetlenie tohto faktu vidno na obrázku 4. Porovnanie spotreby antidepresív vyjadrené v dávkovom a finančnom hodnotení ukazuje, že kým spotreba antidepresív vyjadrená v počte predpísaných DDD má vzostupný charakter v celom rozsahu sledovaného obdobia, spotreba vo finančnom vyjadrení má (výrazne) vzostupný charakter len do roku 21. Po období prudkého vzostupu nasledujú štyri roky stagnácie. Kým v roku 25 bolo množstvo predpísaných DDD vyššie v porovnaní s rokom 21 o 75 %, množstvo finančných prostriedkov vynaložených na ich zaplatenie bolo za rovnaké obdobie nižšie o 3 %. Skupina antidepresív sa tak dostala medzi tie ATC skupiny v rámci CNS, ktoré 4 % Skupiny s rýchlejším nárastom ako celkové CNS CNS N2A N3A N4A N5A N7D Rok po roku 2 vykazujú najnižšiu dynamiku nárastu. Na Obrázku 5 je desať ATC podskupín skupiny N rozdelených (z dôvodu väčšej prehľadnosti) do dvoch grafov, t.j. na ľavej strane sú podskupiny s pomalším nárastom v porovnaní so skupinou N a na pravej strane sú podskupiny s rýchlejším nárastom. Ako vidno, antidepresíva (N6A) majú podstatne nižšiu finančnú dynamiku nárastu v 21. storočí ako majú narkotické analgetiká (N2A), antipsychotiká (N5A), alebo antiparkinsoniká (N4A). V súčasnosti sú antidepresíva na druhom mieste vo vynaložených finančných prostriedkoch, s celkovým podielom 16,3 % zo všetkých liekov v Tabuľka 6. Cena za DDD (SKK) vo vybratých ATC skupinách v roku 25 ATC skupina Názov SKK N4A Antiparkinsoniká 31,1 N5A Antipsychotiká 42,5 N5C Trankvilizéry 2,8 N6A Antidepresíva 13,5 N7D Antialzheimeriká 14,8 rámci skupiny N (tabuľka 5). Podľa dynamiky nárastu za posledné obdobie je však pravdepodobné, že ich čoskoro predstihnú antiepileptiká (N3A) a pravdepodobne aj antiparkinsoniká (N4A). Analýza č. 5. Vývoj ceny liečby Vývoj ceny za DDD vidno na obrázku 6. Konvexný tvar krivky zodpovedá obidvom trendom pozorovaným v poslednom desaťročí v skupine antidepresív, t.j. prudkému vzostupu vynaložených finančných prostriedkov v prvej polovici sledovaného obdobia a ich stagnácii (pri pokračujúcom náraste počtu DDD) v druhej polovici. Pokles ceny je však ďaleko razantnejší ako by sa dalo očakávať a v roku 25 sa dostal pod hodnotu roku 1996 (a na polovičnú hodnotu z roku 21). Cenou 13,5 SKK/DDD sa liečba antidepresívami stala jednou z najlacnejších v rámci liečby porúch CNS (tabuľka 6). Pokles ceny za DDD je daný najmä (ak nie výlučne) poklesom cien v rámci skupiny SSRI. Počnúc rokom 21 sa každou kategorizáciou znižovalo liekom tejto skupiny (aj keď nie vždy všetkým) hradenie zo zdravotného poistenia, čím sa stláčala cena liečby. Ukazuje to obrázok 7. Na ľavom grafe vidno vývoj hradenia jednotlivých liekov skupiny SSRI, na pravom grafe priemer hradení štyroch z nich, ktoré majú okrem originálneho liečiv aj generické kópie (citalopram, fluoxetín, paroxetín, sertralín). Ako vidno, prudký pokles hradenia sa v prvých troch rokoch týkal všetkých zástupcov skupiny SSRI, po roku 23 len tých, u ktorých sa vstupom generík rozpútala cenová vojna. Analýza č. 6. Vývoj po 15.novembri 23 Dňom 15. novembra 23 vstúpilo v platnosť Opatrenie Ministerstva zdravotníctva SR číslo M/5649/23 obsahujúce Zoznam liečiv a liekov uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných zo zdravotného poistenia (tzv. kategorizačný zoznam), v ktorom sa po prvý krát uplatnil princíp tzv. fixného doplatku za lieky. Fixný doplatok neumožňoval výrobcom znižovať oficiálnu cenu čiastočne hradených liekov na úroveň ich hradenia zo zdravotného / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / psy_5_6_skworkzmena.indd :7:35

5 Obrázok 6. Vývoj priemernej ceny za jedno DDD (v SKK) v skupine antidepresív v rokoch Cena DDD (SKK) Celkovo Tabuľka 7. Regionálny predaj antidepresív v roku 25 v dávkovom vyjadrení Kraj DDD/obyv. Psychiatri/mil. obyv. Bratislava 6,2 119 Trnava 4,3 45 Trenčín 4,6 45 Nitra 4,6 66 Žilina 5,3 65 Banská Bystrica 6,3 69 Prešov 4,9 37 Košice 5, Hradenie (SKK/DDD) Rok Obrázok 7. Vývoj hradenia zo zdravotného poistenia (v SKK/DDD) v skupine SSRI v rokoch 2 25 Jednotlivé molekuly Citalopram Fluoxetín Fluvoxamín Paroxetín Sertralín Dátum kategorizácie 5 Hradenie (SKK/DDD) Priemerná hodnota molekúl s generikami Dátum kategorizácie poistenia naturálnymi vyrovnaniami. Vznikol tak priestor pre lacnejšie generické preparáty, keďže tieto mohli ponúknuť nižšie ceny a nižšie doplatky pre pacientov ako originálne lieky. Pri hodnotení predaja z pohľadu jednotlivých molekúl však nepriniesol 15. november 23 výrazné zmeny. Na obrázku 8 je vývoj pred a po 15. novembri 23 v prípade dvoch molekúl SSRI citalopramu a fluoxetínu. Z obrázku je zrejmé, že s výnimkou určitého rozkolísania v rámci jednotlivých mesiacov pokračoval vývoj v trendoch, ktoré boli naznačené už v predchádzajúcom období. K podobným záverom možno dôjsť aj z vývojov preskripcie paroxetínu a sertralínu (nie sú ukázané na obrázku 8 z dôvodu prehľadnosti). Úplne iný výsledok ukazuje obrázok 9. Aj keď predaj jednotlivých molekúl nezaznamenala výrazné výkyvy, vo vnútri molekúl došlo k úplnej výmene originálnych preparátov za ich generické kópie. Obrázok 8. Vývoj predaja niektorých SSRI jednotlivých mesiacoch rokov 23 a 24 v dávkovom vyjadrení (DDDx1) 8 Preskripcia (DDDx1) I/3 III/3 V/3 VII/3 IX/3 XI/3 I/4 III/4 V/4 VII/4 Citalopram Fluoxetín IX/4 XI/4 Mesiac Analýza č. 7. Regionálne porovnania Ako vidno z tabuľky 7, najvyšší predaj antidepresív v rámci regiónov, prepočítaný na počet obyvateľov, bol v roku 25 v banskobystrickom a bratislavskom kraji, najnižší v trnavskom, trenčianskom a nitrianskom kraji. Pokúsili sme sa zistiť vzťah medzi predajom antidepresív v jednotlivých krajoch a prevalenciou depresie zistenou v rámci celoslovenskej epidemiologickej štúdie (3). Nezistil sa však ani vzťah s prevalenciou depresie celkovo, ani s prevalenciou veľkej depresie. Rovnako sa nezistil ani vzťah medzi predajom antidepresív a HDP na obyvateľa v rámci jednotlivých krajov. Jediným vzťahom, kde sa zistila aká-taká závislosť (s nie veľmi výraznou zhodou medzi matematickým vyjadrením a skutočnosťou) bol vzťah medzi predajom/preskripciou antidepresív a počtom / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / 26 psy_5_6_skworkzmena.indd :7:38

6 Obrázok 9. Vývoj podielov originálnych a generických SSRI na celkovom predaji SSRI v jednotlivých mesiacoch rokov 23 a 24) v dávkovom vyjadrení (% DDD) 75 Podiel DDD (%) I/3 ambulujúcich lekárov-psychiatrov (obrázok 1). Analýza č. 8. Porovnanie s okolitými krajinami Na porovnanie s okolitými krajinami sa použilo len jedno kritérium, t. j. celkový predaj antidepresív v rokoch 2 24 v dávkovom vyjadrení. Obrázok 1 ukazuje lineárny nárast celkového predaja vo všetkých sledovaných krajinách. Porovnaním rovníc popisujúcich lineárny priebeh jednotlivých vývojov vidno, že nielen celkové množstvo predaných denných definovaných dávok, ale aj nárasty predajov sú na Slovensku nižšie ako v okolitých krajinách. Komentár III/3 Originálne SSRI Generické SSRI V/3 VII/3 IX/3 XI/3 Obrázok 1. Závisloť počtu predaných antidepresív (DDD na obyvateľa) od počtu psychiatrov (na milón obyvateľov) v roku 25 pre rôzne kraje SR 7 Počet DDD/obyv Antidepresíva (ATC skupina N6A) patria v poslednom desaťročí medzi terapeutické skupiny s I/4 III/4 V/4 VII/4 IX/4 R 2 =,548 XI/4 Mesiac Počet psychiatrov/mil. obyv. najrýchlejším nárastom nielen v porovnaní s inými skupinami látok pôsobiacich na centrálny nervový systém (ATC skupina N), ale aj v rámci celého farmaceutického trhu. Nárast môžeme sledovať vo všetkých oblastiach, t. j. v počte liečiv (molekúl), v počte jednotlivých liekov (tabuľka 2), v počte predpísaných balení a denných definovaných dávok, v množstve peňazí, ktoré sa za ne zaplatili (tabuľka 1), ale aj v počte spoločností pôsobiacich na trhu antidepresív. V roku 25 sa predpísalo a predalo takmer 1 6 balení antidepresív 51 rôznych značiek. Zdravotné poisťovne a pacienti za nezaplatili 75 miliónov SKK, z čoho výrobcom išlo 48 miliónov SKK. Zvyšok, 27 miliónov SKK, si rozdelili distribučné spoločnosti, lekárne a štát prostredníctvom DPH. Antidepresíva patria nielen k najrýchlejšie sa rozvíjajúcim, ale aj k najlukratívnejším segmentom (jedno zrejme podmieňuje druhé), a to nielen v rámci liekov pôsobiacich na CNS. Svedčí o tom počet výrobcov celkovo 28. Je to najväčší počet výrobcov v rámci jednej ATC skupiny nielen u liekov pôsobiacich na CNS a ale určite aj jeden z najväčších zo všetkých skupín. A príchod ďalších výrobcov sa dá očakávať. Najväčší nárast sa zaznamenal v posledných troch rokoch. V tom čase vypršala patentová ochrana troch antidepresív patriacich do skupiny selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu (SSRI), t.j. citalopramu, paroxetínu a sertralínu a zároveň sa zvýhodnil príchod generických kópií týchto (aj iných) molekúl na slovenský farmaceutický trh. Zo všetkých liečiv je ale najväčší záujem o citalopram. V roku 25 bolo k dispozícii až osem liekov obsahujúcich citalopram ako účinnú látku. Tento počet je nielen najvyšší v celej ATC skupine, ale po diklofenaku aj druhý najvyšší v rámci celého farmaceutického trhu. Dôvodom vysokého záujmu výrobcov je úspech tejto molekuly. Citalopram je na Slovensku najviac predpisovanou molekulou už dlhých 1 rokov vrátane roku 25 (tabuľka 3). Záujem je aj o ďalšie tri SSRI fluoxetín a sertralín obsahujú po sedem liekov, paroxetín päť. Celkovo 27 liekov obsahovalo niektorú z týchto štyroch molekúl. V roku 25 sa podieľali na polovičnom podiele z celkového počtu antidepresív a takmer 6 %-nom podiele z celkového počtu DDD (a teda aj z počtu pacientov, tabuľka 3). Keď sa porovnajú desaťročné nárasty v tabuľke 1, najväčší z nich sa pozoroval v počte predpísaných denných definovaných dávok viac ako šesťnásobný. Nielen absolútny nárast počtu DDD je impozantný, ale aj jeho linearita v celom sledovanom období (obrázok 1). Každý rok bolo predpísaných s takmer 1 %-nou pravidelnosťou o 3,3 milióna DDD viac ako v roku predtým. Dva najhlavnejšie faktory vplývajúce na tento nárast boli: nárast počtu pacientov liečených antidepresívami a predlžovanie antidepresívnej liečby. Pod absolútny nárast počtu pacientov sa podpísalo tiež viacero vplyvov, medzi nimi: postupná destigmatizácia depresie (a iných psychických porúch, napr. úzkostných), zrušenie preskripčných obmedzení pre najpredpisovanejšie molekuly, (pravdepodobné) používanie antidepresív aj na liečbu iných porúch, či už v rámci oficiálne ho rozšírenia indikácií alebo off-line preskrip cie. Podiel individuálnych faktorov na celkovom náraste sa dá len ťažko odhadnúť a to napriek tomu, že existuje oficiálna štatistika zachytávajúca počet vyšetrení v rámci jednotlivých diagnóz (UZIŠ). Keď sa porovnal počet vyšetrení pacientov s diagnózou / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / psy_5_6_skworkzmena.indd :7:53

7 afektívne poruchy (F3 F39) s počtom predpísaných DDD za obdobie 2 23 (tabuľka 4), vznikli údaje, ku ktorým nie je jednoduchá diskusia. Pri zachovaní (približne) rovnakej dĺžky terapie pre údaje z obidvoch zdrojov (počítali sme so 6-mesačnou priemernou dĺžkou terapie) sa počet vyšetrených pacientov a pacientov, ktorým boli podané antidepresíva výrazne odlišoval 45 pacientov z údajov ÚZIŠ voči 15 pacientom z údajov IMS. Výsledok by nebol veľmi odlišný, ani keby sme brali do úvahy inú dĺžku liečby a počet DDD korigovali vzhľadom na (časté) nižšie hodnoty DDD voči skutočnej terapeutickej dávke. Rozdiel je tiež príliš vysoký na to, aby sa dal vysvetliť predpisovaním antidepresív aj na iné diagnózy ako je depresia. Jediné číselné údaje o dĺžke liečby, ktoré máme k dispozícii, sú nepublikované výsledky (vlastných) marketingových prieskumov z rokov 1994 a 1999 o dĺžke liečby depresie. Vyplýva z nich, že kým v roku 1994 bola priemerná dĺžka liečby približne 3 mesiace, v roku 1999 trvala liečba priemerne 6 mesiacov. Ak by sme tento údaj vzali do úvahy, potom polovica nárastu počtu DDD je spôsobená predĺžením doby podávania antidepresív a za druhú polovicu je zodpovedný nárast počtu pacientov. Každopádne sa zdá, že nárast počtu DDD je daný skôr objektívnymi faktormi, keďže naň prakticky vôbec nemali vplyv početné reštrikčné vplyvy zo strany inštitúcií zodpovedných za určovanie úhrad zo zdravotného poistenia. Ak by sme nárast počtu predpísaných DDD hodnotili z pohľadu jednotlivých skupín liekov, rozhodujúcim bol vstup tretej generácie antidepresív, t.j. selektívnych inhibítorov spätného vychytávania sérotonínu, na slovenský trh. Tri z nich citalopram, fluoxetín a fluvoxamín boli uvedené na začiatku 9. rokov, posledné dva paroxetín a sertralín v druhej polovici 9. rokov. Na Obrázku 2 vidno rýchlu akceptáciu nových antidepresív predpisujúcimi lekármi. V roku 1998 už bola liekmi zo skupiny SSRI liečená celá polovica pacientov, roku 25 (spolu so skupinou nových molekúl) už vyše. Je to skutočne rýchly prienik do štandardnej terapeutickej praxe. Svoju úlohu tu zohralo, popri nespornej kvalite novej skupiny liekov, aj synergické pôsobenie marketingových aktivít piatich farmaceutických spoločností. Ale najmä sa tu ukázala ochota psychiatrov (a neskôr aj neurológov) liečiť moderným spôsobom. Prienik SSRI do farmakoterapie depresie nie je až taký prekvapivý. Oveľa prekvapujúcejšou, aspoň na prvý pohľad, je skutočnosť, že počet predpísaných DDD klasických antidepresív ostal nezmenený počas celého desaťročného obdobia (obrázok 3). Táto skupina umelo vytvorená pre potreby analýz v tejto publikácii je však podstatne komplexnejšia. Okrem klasických bi-a tricyklických antidepresív sa tu nachádzajú aj inhibítory monoamínoxidázy, ako aj (pomerne) novšie molekuly trazodon a tianeptín. Bližší rozbor ukazuje, že k určitému poklesu preskripcie, hlavne bi- a tricyklických antidepresív predsa len došlo a že stabilita v tejto skupine bola dosiahnutá vzostupom trazodonu a tianeptínu. Aj v roku 25 však bolo predpísaných súhrnne 3,3 milióny DDD bi- a tricyklických antidepresív, len o 22 % menej ako v roku Znamená to, že aj klasické liečivá, ak sú pevne zakotvené v terapeutickej praxi, sú stále schopné konkurovať moderným farmakoterapeutickým postupom; a to aj bez akejkoľvek marketingovej podpory. V 21. storočí sa objavuje skupina nových molekúl ktoré si už nachádzajú svoje miesto v terapii depresie (hlavne escitalopram, mirtazapín a venlafaxín). Prienik tejto skupiny je však pomalší v porovnaní s nástupom (ale aj so súčasným nárastom) SSRI. Dôvodom je najmä ich vyššia cena. Tá má na pomalšie prenikanie týchto antidepresív vplyv priamy aj nepriamy. Priamy vplyv sa prejavuje nižšou preskripcou vyjadrujúcou starosť predpisujúcich lekárov o vlastný liekový rozpočet. Nepriamy vplyv sa prejavuje cestou vyšších doplatkov pre pacientov a iných obmedzení zo strany zdravotných poisťovní. Na rozdiel od lineárneho vývoja počtu DDD má vývoj predajov z pohľadu vynaložených finančných prostriedkov výrazne nelineárny charakter (obrázok 4). Z pohľadu stabilizácie výdavkov na lieky je dokonca možné považovať skupinu antidepresív za skupinu vzorovú náklady na antidepresíva nestúpli už celých päť rokov (pri neustálom náraste počtu DDD). Antidepresíva sa tak zaradili medzi ATC podskupiny s najpomalším nárastom v rámci celej skupiny N. Patria medzi podskupiny s pomalším nárastom ako je celkový nárast skupiny N (obrázok 5). Stále síce patria medzi finančne najnáročnejšie podskupiny (tabuľka 5), podľa posledného vývoja v podskupinách N3A a N2B sa však dá predpokladať, že tomu tak nebude dlho. Jediným vysvetlením nepomeru medzi nárastom trhu v dávkovom a finančnom vyjadrení môže byť zmena jednotkovej ceny, v tomto prípade zmena ceny za DDD. Na obrázku 6 vidno, že tomu tak aj skutočne bolo. Vývoj priemernej ceny za DDD v priebehu rokov vykazuje výrazne dvojfázový priebeh. V prvej fáze, v rokoch , došlo k lineárnemu nárastu priemernej ceny. Za tento nárast bola zodpovedná už spomínaná rýchla penetrácia antidepresív zo skupiny SSRI. V tom čase to boli lieky s cenou mesačnej liečby plne hradenou zo zdravotného poistenia tesne nad 1 SKK. V porovnaní s cenou starších antidepresív to bola cena až niekoľkonásobne vyššia. Každé percento, o ktoré SSRI zvýšili svoj podiel na trhu sa potom muselo prejaviť nárastom priemernej ceny. Zlom nastal v rokoch 2 a 21. V tom čase, ešte bez potreby celkovej reformy zdravotníctva, došlo k výraznej zmene v prístupe ku kategorizácii antidepresív. V každej kategorizácii sa jednoducho znížila úhrada zo zdravotného poistenia pravidelne a selektívne len pre SSRI o 1 %. V snahe zabezpečiť dostupnosť liekov pre pacientov (a zachovanie úrovne preskripcie) znížili následne farmaceutickí výrobcovia o rovnakých 1 % aj ceny liekov. Keďže nebolo možné znížiť ceny znížením cenníkovým (cenové politiky farmaceutických firiem sú regulované centrálne, bez možnosti výrazných lokálnych zmien), ceny sa znižovali nepriamo, najmä formou naturálnych vyrovnaní na úrovni distribútorov. Každopádne, priemerná cena za DDD klesla v priebehu rokov o 2 %, z 24,2 SKK na 19,5 SKK za DDD. Ďalší pokles nastal okamžite po 15. novembri 23, t. j. po nadobudnutí účinnosti už spomenutého Opatrenia MZ SR číslo M/564/23 (prvá kategorizácia s tzv. fixným doplatkom). Keďže úhrada všetkých liekov s rovnakou účinnou látkou začala byť určovaná z ceny najlacnejšieho z nich, nastala po uvedenom dátume v skupine štyroch SSRI (citalopram, fluoxetín, paroxetín, sertralín) skutočná cenová vojna. Táto vojna stlačila priemernú cenu za DDD v celej skupine antidepresív na úroveň 13,5 SKK (údaj z decembra 25). Celý vývoj úhrad zo zdravotného poistenia v skupine SSRI vidno pre jednotlivé molekuly, aj celkovo pre celú skupinu na obrázkoch 7a a 7b. Hoci tvar krivky na obrázku 7b napovedá, že priemerná úhrada za DDD sa pre SSRI ustálila na 1 SKK, posledné cenové návrhy hovoria (situácia z februára 26), že boj naďalej pokračuje. Porovnanie dvoch častí zostupnej polovice krivky na obrázku 6, ako aj linearizácia prvej časti krivky na obrázku 7b, však vyvoláva aj jednu kacírsku úvahu. Vyzerá to tak, že predreformný prístup ku kategorizácii v rokoch 21 a 22 aj s naturálnymi cenovými vyrovnaniami priniesol výraznejší pokles priemernej ceny za DDD (celkovo, aj v rámci SSRI) ako prístup s fixným doplatkom po 15. novembri 23. Každopádne, opatrenia Ministerstva zdravotníctva a zdravotných poisťovní ovplyvnili cenu antidepresív tak výrazne, že v súčasnosti patrí farmakologická liečba depresie, v porovnaní s liečbou ostatných porúch CNS, medzi liečby lacnejšie (tabuľka 6). Ako bolo spomenuté, kategorizácia, ktorej platnosť začala 15. novembra 23, výrazne zmenila princípy pri uhrádzaní liekov zo zdravotného poistenia. Najvýraznejšie boli dve zmeny, a to: 22 / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / 26 psy_5_6_skworkzmena.indd :7:58

8 cenu lieku nebolo možné vyrovnávať na hodnotu jeho úhrady zo zdravotného poistenia vyrovnaniami na úrovni distribútorov (princíp fixného doplatku), v prípade existencie viacerých liekov tou istou účinnou látkou sa úhrada vypočítavala z ceny najlacnejšieho z nich (princíp generickej cenovej vojny). Už pred vstúpením nových pravidiel do platnosti sa vedelo, že nová kategorizácia výrazne zmení preskripčné zvyklosti lekárov a tým aj situáciu mnohých výrobcov. Jediné, čo nebolo úplne zrejmé bol rozsah očakávaných zmien. Z obrázku 8, ktorý popisuje vývoj predajov jednotlivých molekúl, sa zdá, že nové princípy kategorizácie výraznejšie zmeny nepriniesli. Vývoj predajov po novembri 23 len pokračoval v tendenciách naznačených v predchádzajúcom období. Aj určité rozkolísanie predajov sa časom upokojilo. Podstatne iný pohľad však prináša porovnanie vývojov originálnych a generických preparátov (obrázok 9). Stačilo 12 mesiacov, aby generické SSRI plne vystriedali originálne prípravky. Zmeny sa však udiali takmer výhradne vo vnútri jednotlivých molekúl. Vysvetlenie tejto situácie môže byť nasledovné. Jednotlivé molekuly SSRI aj keď majú totožný mechanizmus ich hlavného účinku sa od seba líšia pri komplexnom pohľade na ich pôsobenie (rôznym spôsobom ovplyvňujú aj iné receptorové systémy, majú rôzne interakcie s pečeňovými enzýmami, rozdielnu farmakokinetiku, atď.). Jednotlivé molekuly môžu byť potom spájané s určitými (špecifickými) prejavmi ochorenia a/alebo s určitými (špecifickými) typmi pacientov. Tento vzťah molekula-ochoreniepacient určuje potom výber molekuly antidepresíva, ktorý je ovplyvniteľný len v rámci rôznych liekov tej istej účinnej látky (hlavne dostupnosťou, t.j. doplatkom, lieku pre pacienta). A ani taká výrazná zmena, akou bola kombinácia zavedenia fixného doplatku a rázneho vstupu generík (prakticky v ten istý deň), nedokázala výrazne narušiť princíp preskripcie určitého lieku pre určitý typ ochorenia určitému pacientovi. Po novembri 23 teda každé generikum, resp. skupina generík, ťažili z postavenia svojho originálu pred novembrom 23 najvýraznejšie sa to prejavilo v prípade prvého generika citalopramu. Z porovnania regionálnych dát vyplýva, že predaje antidepresív v jednotlivých krajoch SR sa dosť výrazne líšia. Najvyšší je (možno dosť prekvapivo) v banskobystrickom kraji 6,3 DDD/obyvateľa, najnižší v trnavskom kraji 4,3 DDD/obyvateľa. Rozdiel je takmer 5 %-ný. Prekvapivo sa nezistil žiadny vzťah medzi predajom antidepresív a výskytom depresie v jednotlivých krajoch zistených v rámci celoslovenskej epidemiologickej štúdie (5). Vzťah sa nezistil s prevalenciou depresie celkovo, ani s prevalenciou veľkej depresie. Rovnako sa nezistil ani vzťah s predajom antidepresív a veľkosťou hrubého domáceho produktu na obyvateľa. Jediná závislosť tiež však s nie príliš výrazná sa zistila medzi predajom/preskripciou antidepresív a počtom lekárov. Vyplývalo by z toho, že pre (farmakologickú) liečbu depresie nie je tak podstatný ani jej výskyt, ani bohatstvo jednotlivých regiónov, ale hlavne dostupnosť tejto terapie. Porovnanie spotreby antidepresív na Slovensku s tromi krajinami nášho regiónu (obrázok 11) ukazuje aj napriek rozdielom tak v súčasnom stave, ako aj vo vývoji za posledných päť rokov jednu spoločnú črtu. Tou je (viac či menej) lineárny nárast spotreby antidepresív navyše v situácii, keď zdravotné inštitúcie v každej z porovnávaných krajín uplatňovali počas sledovaných piatich rokov výrazne odlišné prístupy v regulácii spotreby liekov (a teda aj antidepresív). Dá sa z toho vyvodiť záver, že lineárny nárast spotreby antidepresív je nielen na Slovensku, ale (minimálne) v celom regióne skutočne objektívne daný a nie je závislý na lokálnych obmedzeniach. V porovnaní s Českou republikou sa zdá, že po rozpade spoločného štátu rastie v ČR počet predpísaných a predaných antidepresív rýchlejšie ako u nás. Rozdiel však nie je veľmi výrazný a až ďalšie roky ukážu, či ide o stabilný trend. Podstatne väčší je však rozdiel v porovnaní s Rakúskom v roku 24 bolo u našich susedov predpísaných približne 2,5 krát väčší počet DDD na obyvateľa, ako u nás. Ak odmietneme hypotézu, že v Rakúsku je 2,5 krát vyšší výskyt depresie ako na Slovensku (sic!), rozdiel medzi Rakúskom a Slovenskom sa vytvára v reťazci počet pacientov s depresiou, ktorí vyhľadajú odbornú pomoc počet pacientov s depresiou správne diagnostikovaných počet depresívnych pacientov so správnou farmakoterapiou. Budúcnosť spotreby antidepresív na Slovensku Asi najvýraznejším poučením z vývoja spotreby antidepresív za posledných 1 rokov je, že je možné stabilizovať spotrebu vo finančnom vyjadrení aj pri výraznom náraste spotreby v počte DDD. Otázkou je, či bude možné zachovať takýto trend aj do budúcnosti. Odpoveď je, zdá sa, pozitívna. Z porovnania so súčasným stavom a vývojom v krajinách nášho kultúrno-spoločenského regiónu je možné dosť jednoznačne predpokladať, že lineárny nárast spotreby antidepresív (1 balení ročne) na Slovensku bude pokračovať aj v budúcnosti a nezastaví sa (a ani nespomalí) ani po dosiahnutí niekoľkonásobne vyššej úrovne, ako je dnešná. Keďže dĺžka liečby sa veľmi zvyšovať nebude, nárast v počte balení bude zároveň nárastom počtu pacientov, ktorí vyhľadajú odbornú pomoc a budú správne diagnostikovaní a liečení. Na druhej strane ako naznačujú už cenové návrhy z prvého štvrťroka 26 aj vývoj ceny za DDD bude pokračovať v trende posledných rokov. Okrem ďalšieho znižovania cien klasických SSRI (spodný limit možno očakávať kdesi okolo 5 SKK/ DDD), existujú ešte dva ďalšie faktory, ktoré napomôžu k znižovaniu ceny liečby. Prvým faktorom je príchod nových generických alternatív mirtazapínu a venlafaxínu v rokoch 26 a 27, druhým, že v rovnakom období sa neočakáva vstup nového antidepresíva, ktoré by výraznejšie ovplyvnilo priemernú cenu liečby smerom nahor. Možno teda predpokladať, že priemerná cena klesne v roku 26 z 13,5 SKK/DDD na približne 12,5 SKK/DDD, v roku 27 ešte o ďalšiu korunu nižšie, t. j. zhruba na 11,5 SKK. Takýto pokles ceny by mal plne kompenzovať nárast počtu DDD. Znamenalo by to, že trh antidepresív vo finančnom vyjadrení by mal ostať stabilný na dnešnej úrovni, t. j. na úrovni 475 mil. SKK v cenách od výrobcu, resp. 75 mil. SKK v konečných cenách. Ing. Vladimír Marko, CSc. Lundbeck Slovensko, s.r.o., Zvolenská 19, Bratislava vma@lundbeck.com Literatúra 1. IMS World Review Preview, Lépine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Deppresion in the community. The first pan-european study DEPRES. Int. Clin. Psychopharmacol., 1997; 12: Heretik A sr, Heretik A jr, Novotný V, Pečeňák J, Ritomský A. EPID Epidemiológia depresie na Slovensku. Folia Psychopatologica 1. Psychoprof, s.r.o., Nové Zámky, 23: IMS, Slovak Republic Pharmaceutical Index. Cham, Švajčiarsko, Farmaceutický sektor a zdravotníctvo. Symsite Research, s.r.o., Bratislava, / PSYCHIATRIA PRE PRAX 5 / psy_5_6_skworkzmena.indd :7:58