Õÿ μ å ªí Ë ß π «π Õ μë À ß. μàõ Ÿ À àõß âõߺà π ß àõªí «π ßæ» æÿ± æ «æ..,* π»ÿ å æ..,** ÿª È» æ..***

Transcription

1 Õÿ μ å ªí Ë ß π «π Õ μë À ß â àõßπè πà ß πºÿâªé«ë μ μàõ Ÿ À àõß âõߺà π ß àõªí «π ßæ» æÿ± æ «æ..,* π»ÿ å æ..,** ÿª È» æ..*** Abstract : Incidence and risk factors of spinal anesthesia induced hypotension for transurethral resection of prostate (TURP) in Siriraj hospital Vorrakitpokatorn P, M.D.,* Supajanyarach C, M.D.,** Limsittisiri S, M.D.*** * Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok ** Division of Anesthesia, Maharaj Hospital, Nakornsrithammaraj *** Division of Anesthesia, Praprogglao Hospital, Jantaburi Background and Objective : Spinal anesthesia is popular anesthetic technique for TURP in all around the world to avoid cardiovascular and respiratory effects from general anesthesia especially in geriatric patients. However, spinal anesthesia can also cause serious complication such as hypotension, bradycardia and cardiac arrest. Preloading fluid, early detection and treatment can decrease these unwanted events. For our patients safety, we did a study to find out the preventable risk factors and avoidable causes. Methods : A retrospective descriptive study was conducted in 340 elective TURP patients from January June 2005 in Siriraj hospital. The data comprised of preoperative condition, intra-operative technique, drugs dosage, physiological change, fluid administration, adverse events and treatment and 24 hour post-operative events. Incidence and risk factors of peri-operative hypotension were calculated by univariate and multivariate method, chi-square test for categorical variable and unpaired T-test or Mann-Whitney test for continuous variables. Results : Incidence of perioperative hypotension was 36.7% and significant risk factors were age, underlying hypertension and 0.5% heavy bupivacaine > 12.5 mg. Conclusion : Incidence of spinal anesthesia induced hypotension was still high in TURP patients. Further study to decrease these risk factors such as adjustment to optimal doses of bupivacaine for TURP is needed, Keywords : hypotension, spinal anesthesia, TURP Thai J Anesthesiology 2009 ; 35(1) :

2 ºà μ π ÈÕßÕ ÕßμàÕ Ÿ À π Èπ à«à ªìπ π π ÈÕ â μâπà Õ ªìπ π à â ß (Benign Prostatic Hyperplasia) à«π À à â«àõß âõߺà π ß àõ ªí «À Õ «à transurethral resection of the prostate (TURP) π â«ß «Ÿâ spinal anesthesia Ëß º â ß ßμàÕ «â«πâõ «à «æ Õÿ μ å Õß π ÈÕßÕ π Èæ πºÿâ Ÿß Õ ÿ 1 ºŸâ Ë Ÿß«π Èπ à«π À à Á ß π ÕßÕ««Õß à ß Ë ËÕ Õ æ ª À «π Õ À à«πàπ Ëß ß ª μ «à«â«ëæ àõ Ëß º μàõ ß π Õß Ë ß à «â ßμâπ ⫺à μ TURP Õßπ Èπ Àâ º âõπ â ßÕ Õ πμ ß «μ â «Ë ß Õß ºà μ «Ë ß μ «ºŸâªÉ«Ë Ÿß«ßπ Èπ Õ â«ß «Ÿâ æ ËÕ ºà μ ß «π spinal anesthesia πºÿâ ŸßÕ ÿ «π Õ μë âßà ÿπ ß π ËÕß ºŸâ ŸßÕ ÿà «μ «Ë «ß â«æ «à ß Õß μõ πõß Õß À «π μàõ μÿâπ beta adrenergic receptors Ë à ª ÿ ËÕ Ÿ μÿâπ parasympathetic 2 ß π πàâõߺà μ ªí «ºŸâ» π Ë ßªí Ë ßμà ß Ê Ë πºÿâªé«æ ËÕ â ªÑÕß π à Àâ «π Õ μë π Õ πμ àºÿâªé«» â Õπÿ μ Õß æ» μ å» æ æ ËÕ Á âõ Ÿ ºŸâªÉ«ßæ» Ë ºà μ μàõ Ÿ À π TURP μ Èß μà Õπ ÿπ π 2548 π«πºÿâªé«turp Ë à â À ±å àπ» Õ ºŸâªÉ«Ë â à«â«à Õ æ Ë Õ Ëπ Ê àπ propofol Ë º μàõ À «π ºà μ æ Ë μ «à TURP ºŸâªÉ«ASA > 3 ºŸâªÉ«Èß Èπ π«π 340» ßæ π âõπà ß π μà π Á âõ Ÿ àõπºà μ À«à ß ºà μ 24 Ë«ßÀ ߺà μ àõπºà μ âõ Ÿ Ë» â à Õ ÿ ª μ «ASA status Ë âª ª μ «À«à ߺà μ âõ Ÿ Ë» â à anesthetic technique π ª Ë â ª μ πè Ë â âõ Ÿ ß» â à ª π ÈÕμàÕ Ÿ À «ºà μ π«π πè Ë â â ß âõ Ÿ Ë Ë «âõß ª Ë π ª ß Õß æ â à æ Ë «π «âõπ Ë Èπ ºà μ àπ «π Õ μë ( Ë ß > 20% Õß «π Õ æ ) π 24 Ë«ßÀ ߺà μ Á âõ Ÿ æ ˺ ª μ Àμÿ ª Ë π ª ß ß à «««Àå âõ Ÿ À ªí Ë ß Õß «π Õ μë «Àå univariate chi-square test À μ «ª ß ÿ æ (ASA, Àμÿ Õß, co-existing diseases, medication, narcotic iv or intrathecal opioid added, dormicum) â «Àå Unpaired T-test À Õ Mann-Whitney À μ «ª ߪ (ª heavy bupivacaine ª prostatic tissue «ºà μ ) «ÀåÀ «æ π å Õß «π Õ μë μ «ª Ë â multinomial logistic regression ß πº ªìπ Crude, Adjusted Odds Ratio 95% confidence interval (95% CI) «Àå ß μ Õ» Table 1 Patients demographic, anesthetic and surgical data mean ± SD (min, max) Age (year) 70.4 ± 7.6 (50, 91) Surgical time (min) 47.3 ± 25.2 (10, 140) Prostatic tissue (g) 23.2 ± 18.4 (1, 120) 0.5% heavy bupivacaine (mg, n = 339) 11.4 ± 1.9 (8.5, 18.0) 0.5% isobaric bupivacaine (mg, n = 1) 12.0 ± 0 (12.0, 12.0) Intravenous fluid (ml) 485 ± 250 (50-1, 400) Irrigating fluid (L) 17.4 ± 10.3 (1, 55) Vol. 35, No.1, January-March 2009 Thai Journal of Anesthesiology 59

3 ª SPSS version 11.5 «π ß μ Õ p < 0.05 º» ºŸâªÉ«ÈßÀ 340 π Õ ÿ70.39 ± 7.5 ªï ºŸâªÉ«ËÕ ÿ> 65 ªï π«π 243 π ( âõ 71.5) â «π ªìπ benign prostatic hypertrophy 317 π ( âõ 92.9) Õ Ÿà π ASA II 263 π ( âõ 77) Õ Ÿà π ASA III 56 π ( âõ 16.4) ASA I 22 π ( âõ 6.5) «ºà μ πè Àπ Õß Èπ π ÈÕ ª Ë â (0.5% heavy bupivacaine À Õ 0.5% isobaric bupivacaine) ª μ πè Ë â â ß Ë â (μ ß Ë 1) Õÿ μ å Õß «π Õ μë æ πºÿâªé«125 π ( âõ 36.7) æ à«π À à ºà μ Table 2 Incidence of hypotension Hypotension N (%) Operating room 121 (33.5) Recovery room 4 (1.2) Ward 7 (2.1) Table 3 Patients and surgical risk factors for perioperative hypotension Risk factors No hypotension Hypotension P value Age (year) > * Hypertension (HT) Yes < 0.001* No Coronary heart disease (CHD) Yes No DM Yes No Beta blocker use Yes * No Calcium antagonist use Yes No ACEI use Yes No Diuretic use Yes * No Bupivacaine (mg) > * Surgical time (min) > Irrigation fluid (L) > * Prostate tissue (g) > * * P < «ªï Ë 35 Ë 1 - π 2552

4 Table 4 Adjusted Risk factors of hypotension Crude OR Adjusted OR p value OR (95% CI) p value OR (95% CI) Age > 65 yr.004* ** 2.02 ( ) ( ), Hypertensive patients < 0.001* ** 1.98 ( ) ( ) Beta blocker use 0.007* ( ) ( ) Diuretic use 0.003* ( ) ( ) Bupivacaine > 12.5 mg 0.017* ** 2.43 ( ) ( ) Irrigation fluid > 20 L 0.013* ( ) ( ) Prostate tissue > 30 g ( ) ( ) * p < 0.05 in crude OR, **p < 0.05 in adjusted OR Õß ß Õæ πàâõßæ øóôπ ËÀÕºŸâªÉ«π«π π«π Õ 121 π ( âõ 33.5) 4 π ( âõ 1.2) 7 π ( âõ 2.1) μ (μ ß Ë 2) â» «Ë ß Õß «π Õ μë «à πà Ë «âõß Àμÿ â ß àπ Õ ÿ Ë > 65 ªï ASA classification «ºà μ ª μ ÕßπÈ â ß Ë â (irrigation fluid) ÕߺŸâªÉ«àπ «π À μ Ÿß À«π À «Õ ÈπÀ «Ë«ËºŸâªÉ«â àõπ ºà μ Ë Ë «âõß àπ «π π beta blocker ªí «ª heavy bupivacaine Ë > Ëßæ «à π ŸÕ μ Ë ß ÈÕßμâπ (crude odds) æ «à Õ ÿ Ë > 65 ªï «π À μ Ÿß «π π beta block ªí «π Ë â Ë π âπè â ß «à 20 μ (μ ß Ë 3) ËÕ«Àå logistic regression æ «à ªí Ë ß Ë π (adjusted odds) Õ Õ ÿ Ë > 65 ªï «π À μ Ÿß π Õß Ë â (μ ß Ë 4) «å Õÿ μ å Õß «π Õ μë π ºà μ π«π À ß ºà μ æ ß âõ 36.8 Õ ÈßÀ πàâõߺà μ Ëß â ß ß π Ë«ª Õ ª âõ 33 3 μà ÀμÿÕ μà ß π ª â à 1. ªí â πºÿâªé«æ «à ºŸâªÉ«âÕ 71.5 Õ ÿ «à 65 ªï ËßÕ Ÿà π ÿà Ë ß Ë π ß μ Ë «π Õ μë æ «à Õ μ Ë ßμàÕ «π Õ μë ß 2.02 à ËÕ π ËÕ ÿπâõ «à ªí â πõ ÿ ªìπªí Ë â à â Àμÿ ËÕ ÿ ªìπªí Ë ß ªìπ æ ª Ë π ª ß ß «ß à «â«â ßμâπ à«πªí Õ Ëπ Ê Ë Ë «ºŸâªÉ«Ë à«π à«àâ «π Õ μë À«à ߺà μ Õ à«æ «π À μ Ÿß Ëß π ß μ Ë æ «π Õ μë «à ºŸâ Ë à â ªìπ ß 1.98 à π ˺ŸâªÉ«ªìπ «π Ÿß π ÿà» Õ Ÿà ß âõ 50.3 Àâ Ÿ ºŸâªÉ«Ë ºà μ TURP π È μâõß «ß μ ªÑÕß πõ à ß «â Õ æ À æ Ë Àâ Á «Ë ßμàÕ Õ πμ âßà ÿπ ß â àπ ªí «Ëß â π» π È àæ π Ë à««π Õ μë μàõ Ë Àâ πè â Ëß àß «π Õ μë Ë º Àâ μÿâπ Bezold Jarisch Vol. 35, No.1, January-March 2009 Thai Journal of Anesthesiology 61

5 reflex 4 Àâ Ëß â Ë Èß μ «Õ μ μâπ ÕßÀ «àπ bata-blocker Ëß ß â«à π ß μ â««à à π μàõ «π Õ μë μà bata-blocker àß À «μâπ â πõ ªìπ Õ πμ â àμõ πõßμàõ Àâ à«ß «- «ß Àâ ß ÀÁπ â«à Èßμ «Õß Ë àߺ Àâ μâõß «ß Èπ πºÿâªé«ë «Ÿß Ë μâõß â«spinal anesthesia πºÿâªé«à«π À ÕÀ Õ Õ À «Á «æ π å Ë ««π À μ Ÿß ß «μâõß Àâ «â«àπ π 2. Anesthetic factor : â æ ªí Ë º Õ à ß π ß μ Õ ª 0.5% heavy bupivacaine Ë âπ Èπ æ «à Õ Ÿà π à«ß Ë àõπ â ß «â ß Õ mg ÀÁπ â«à ª «μ μà ß π ß 3 à μà π ËÕß à«π À à Ë â ªìπ π Àπ «à πè - πà ß ºŸâ à«π À à «ÿ â â à» Ÿß μà μâõß «ß«à ß à ß π Ë πà ß μâõß ÀâÕ Ÿà π π Èππ π à» Õß Veering 5 Ë» Àâ 0.5% heavy bupivacaine π à π Ëß 20 π æ «à ß μà Ÿß Èπ âõ Õ â «ß 60 π æ ËÕ «ÿ μà ß Èπ π«π Õß Ë â â«ßπ Èπ â ª â â à à«á ß àª Õ πõ π È Èπ ª sympathetic ß Ÿß «à (sensory level) ß 2-4 ß ßμâÕß «ß π ª Ë π à æ Õ high blockage À «μâπ â π ßÀ «À ÿ μâπ â Ëß ß â æ â æ ß 1.8/ 10,000 6 Ëß âõÿ μ å ÕßÀ «À ÿ μâπ æ âπâõ ËÕ Èππ Èπ Ÿ ÿπ ßμàÕºŸâ Ë «âõß Ë Õ à«πàπ Ëß ªìπ π Ë à àπ π à π 7 μâõß «ß«à Õ À⺟âªÉ«ÕàÕπ ß Õß ËÕπ- À«â â ß Õÿ μ Àμÿ âßà æ Ë «μâõß Ÿ πàâõß æ øóôππ π 3. ªí Ë ß ºà μ â π» π Èæ «à ª μ πè Ë â â ß π«π π ÈÕ Ëμ ÕÕ à π ß μ μàõ Àâ «π Õ μë Õ à ß Á» π È ªìπ» âõπà ß Ëß à â Á âõ Ÿ À â π Ë Õ ßº Õß âª πè Ë â â ß Ë Ÿß àπ º μàõ Õÿ À Ÿ 8 À Õ ª Ë π ª ß ß â πõ Á μ å π«π π ÈÕ Ëμ ÕÕ Ëß ß«à À π«π π ÈÕ Õ º μàõ Õ Àâ «πμë â â» à âæ «æ π å «π Õ μë μà μâõßπ ß ËÕß Õß Ë ßμàÕ Ÿ πè «bacteremia π º Ë ªî À ºŸâªÉ««μ ÈÕ π æ ªí «Õ Ÿà à«πªí Õ Ëπ Ê π» π È Ë ß à «æ π å Õ à ß π ß μ Õ ß à ÿ â«à à º ß π ËÕß π«π Õß ÿà μ «Õ à ß π«âõÿ μ å Õß «π Õ μë ÕߺŸâªÉ«ËßÕ à æõ Ë À «æ π å Õߪí Ë ß â ÈßÀ πºÿâªé«ÿà π È «Ë ß π «- âõπμà ß Ê Õ Ÿà â«π ËÕß Àμÿº μà ß Ê ß Ë â à «â ßμâπ ß «æ π À ß «âõπμà ß Ê ËÕ Èπ æ «π Õ μë Ëß À» âæ Õ μ «âõπ ß à «ª 0.5% heavy bupivacaine ÀâÕ Ÿà πª Ë À æ ßæÕ À ºà μ πõ π È» ß æ Ë fentanyl à«0.5% heavy bupivacaine ª Õß 0.5% heavy bupivacaine Ë æ ßæÕ μàõ ºà μ Õ μ «π À μμë πºÿâªé«ÿ à π È â â«9-12 ÿª ºŸâªÉ«Ë ºà μ TURP π Èπ â spinal anesthesia ªìπ«Ë μà μâõß μ «æ âõ «â À «π Õ μë æ πºÿâªé«ë «Ë ß Ÿß Õ Õ ÿ> 65 ªï «π À μ Ÿß «À Ë ß Ë â 0.5% bupivacaine π π Ë «à Õ Õâ ßÕ ß 1. Grayback JT, McVary KT, Kozlowski JM. Benign prostatic hyperplasia. In : Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Mitchell ME, eds. Adult and Pediatric urology. 4 th ed. Philadelphia : Lippincott Williams δ Wilkins ; 2002 ; Tonner PH, Kampen J, Scholz J. Pathophysiological changes in the elderly. Best Pract Res Clin Anesthesiol ; 17(2) : «ªï Ë 35 Ë 1 - π 2552

6 3. Chinachoti T, Tritrakarn T. Prospective study of hypotension and bradycardia during spinal anesthesia with bupivacaine : incidence and risk factors, part 2. J Med Asso Thai ; 90(3) : Pollard JB. Cardiac arrest during spinal anesthesia : common mechanisms and strategies for prevention. Anesth Analg ; 92(1) : Veering BT, Immink-Speet TT, Burm AG, Stienstra R, van Kleef JW. Spinal anesthesia with 0.5% heavy bupivacaine in eldery patients : effect of duration spent in the sitting position. Br J Anaesth ; 87(5) : Kopp SL, Horlocker TT, Warner ME, Hebl JR, Vachon CA, Schoeder DR, Gould AB, Sprung J. Cardiac arrest during neuraxial anesthesia : frequency and predisposing factors associated with survival. Anesth Analg ; 100(3) : Sukhupragarn W. Impending cardiac arrest during spinal anesthesia : report of a case with successful resuscitation. Chieng Mai Med Bull ; 45 : Vorrakitpokatorn P, Permtongchuchai K, Raksamani A, Phettongkam A. Perioperative complications and risk factors of percutaneous nephrolithotomy. J Med Assoc Thai ; 89(6) : Hahn RG. Irrigating fluids in endoscopic surgery. Br J Urol ; 79(5) : Furst S. Transmitters involved in antinociception in the spinal cord. Brain Res Bull ; 48(2) : Kluger MT, Szekely SM, Singleton RJ, Helps S. Crisis management during anesthesia : Water intoxication. Qual Saf Health care ; 14(3) : e Kararmaz A, Kaya S, Turhanoglu S, Ozyilmaz MA. Which administration route of fentanyl better enhances the spread of spinal anaesthesia : intravenous, intrathecal or both? Acta Anaesthesiol Scand ; 47(9 ): Vol. 35, No.1, January-March 2009 Thai Journal of Anesthesiology 63

7 Õÿ μ å ªí Ë ß π «π Õ μë À ß â àõßπè πà ß πºÿâªé«ë μ μàõ Ÿ À àõß âõߺà π ß àõªí «π ßæ» àõ â«à spinal anesthesia π ºà μ TURP π Ë«μຠâõπ Ë æ àπâõ Õ «π Õ μë ËßÕ π ª Ÿà À «À ÿ μâπ Ë â â æ ºŸâªÉ«ŸßÕ ÿ ªÑÕß π «π πμàõ Àμÿ å Àâ Ë «Á«à«ªÑÕß πõ πμ ºŸâªÉ«â ß â» æ ËÕ âπà ªí Ë ß «ß Àμÿ à«ëõ À Ë ß â æ ËÕ À⺟âªÉ«ÿà π È «ª Õ Èπ «:» ßæ π âõπà ß πºÿâªé«340 Õß ßæ» Ë ºà μ TURP «â àõßπè πà ß μ Èß μà Õπ 2547 ß ÿπ π 2548 Á âõ Ÿ Ë«ª ÕߺŸâªÉ«â à ª μ «ËºŸâªÉ«â Ë Ë «À «π Õ âõ Ÿ ºà μ Ë â» Õ æ Ë«ª «π æ âõ Ÿ Ë «π â π ºà μ π πè Àπ μàõ Ÿ À π«ππè Ë â π â ß Á º âõπ Ë«ª Ë Èπ πõ π Èπ âμ ŸÕÿ μ å Ë πàâõßæ øóôπ π 24 Ë«ß À ߺà μ π«à ªí Ë ß Õß «π Õ μë À«à ߺà μ º» : æ «à π ºà μ TURP «â àõßπè πà ß Õÿ μ å Õß «π Õ μë â ß âõ 36.7 Ëߪí Ë ß Ë π ß μ ß à adjusted odds, 95% CI à p < 0.05 ßπ È Õ Õ ÿ Ë «à 65 ªï 2.02 ( ) ºŸâ Ë «π À μ Ÿß 1.98 ( ) π bupivacaine π Àπ Ë > ( ) ÿª : Õÿ μ å Õß «π Õ μë πºÿâªé«ë ºà μ TURP «â àõßπè πà ßæ â àõ μâõß Àâ ««ß ªìπæ» πºÿâªé«ëõ ÿ «à 65 ªï ºŸâ Ë «π À μ Ÿß â 0.5% bupivacaine «à 12.5 μàõ π ËÕß ß μ ºŸâªÉ«π ÿà ß à «æ ËÕ Õÿ μ å π Ë À : «π Õ μë, â àõßπè πà ß, μ μàõ Ÿ À 64 «ªï Ë 35 Ë 1 - π 2552